发动机启动时关掉APU的失误 读日本ASRS报告201603

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本站关于APU的话题不少,比如
再看看A350机身的一些细节
玩一玩波音777冷舱启动
飞行中开放的波音787 APU进气口门
APU进气口门(APU Air Inlet Door)的比较
客机驾驶探秘 2.3 客机推出停机口(PUSH BACK)并起动发动机
等等,可能对这个话题比较敏感吧。

今天看日本航空安全报告系统ASRS报告201603
发现一个发动机启动中关掉APU的案例,这里简单介绍一下。

得到推出许可后,开始执行启动发动机(ENG START)操作。
当二号发动机(ENG 2 START)启动后,
机长联系地面后设置好停留刹车(Parking Brake)。
这段时间中副驾驶在得到机长的Normal Start指令之前,把APU给关上了。

机长和副驾驶都没有注意到APU的状态,开始启动ENG 1。
由于APU引气被关掉(APU BLEED OFF)的原因,
N2的上升很慢,而且EGT的上升速度非常快
,于是马上停止了启动。

此后再次检查checklist,并且和地面人员以及地面管制联系,
终于发现APU是处于被关闭的状态。
这之后重新启动APU,再启动一号发动机,然后一切正常。

事后分析这次失误的操作,当时风很大,
推出时采用Straight Push Back方式,
由于想当然的认为有Tail Wind,发动机启动会慢一些,
所以到发现APU OFF状态的时间花费的时间比较长。

那么为什么副驾驶会误操作把APU关掉呢?
据回忆当日天气恶劣,风又大,并且在推出时正好发生了更换跑道的事情。
一连串的事情使得副驾驶的精力分散,
在听到机长Normal Start的指令之后,
条件反射似的就把APU给关掉了。。

另外该航空公司里曾经发生过忘记关掉APU的失误,
所以规定了在关闭APU时需要发出APU OFF喊话。
但是在这种多种情况发生时,这个步骤还是被忘记了。

本期ASRS报告中介绍了160件来自航空公司现场各种失误的报告,
涉及到了航班中的各个阶段,读起来虽然有些枯燥,
但是对了解真实的航空运营还是非常有帮助的,
比如可以知道原来高大上的飞行员还会犯这种低级错误!
(一个例子是飞机上了跑道,机长按下TOGA起飞,结果发现发动机没动静,
赶快退出跑道,折腾半天才发现发动机自动模式没打开。。)
人不是机器,总会犯各种错误,但是通过ASRS,
相信是能够达到互相交流互相促进的作用的吧。

这个世界中的大多数东西都是有脆弱性的,
比如航空产业中的使用语音的ATC通信,
里面就包含有电子干扰,口音,语速,语言,不明确的语句,容易引起歧义的指令等脆弱性;
再比如自己工作中总会涉及到信息安全性,
这里面总是在和脆弱性打交道,
比如存在OS/系统软件/应用软件的bug和安全漏洞,
存在设计时系统capacity规划不足,用户需求分析不足,系统间接口设计性能不足,测试用例不足等等。
人可能是最大的脆弱性原因,忙的时候,紧张的时候,疲劳的时候会犯错误,
当一切顺利,没有压力时更容易犯错。

只有认识到脆弱性是普遍存在的,才能在工作中摆正态度,
不抱侥幸心理,踏踏实实走好每一步。