读日本航空安全报告系统ASRS报告

以前介绍过中国大陆和台湾的航空安全报告系统ASRS,最近日本的ASRS也开始了,它的系统名字叫做航空安全自発報告制度(Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety),简称VOICES,其登记系统使用一个不同的URL,在这里

现在VOICES发布了两个信息反馈,以季刊的方式在网站内公开,即去年12月的No.2014-001号和今年3月的No.2014-002号。读了一下发现这里的信息除了反应问题的以外,还有不少是航空从业人员的反省和信息共享,这也许和国民性有关吧。

下面就挑几条看一看。


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1 飞行员报告在向仙台机场进近中1500英尺高度时,突然出现很多气球,估计是附近在办结婚仪式。此次虽然对飞行没有大的影响,但是今后还是要注意。

2 飞行员报告平行跑道进近中,进近发来的指令时间比较晚,并且话比较长,影响了ILS方向台转弯的实际。结果飞行员在联系塔台时被告知overshoot了。

3 从W滑行道拐入羽田机场Spot5时,由于Spot5是在W和H滑行道的角上,结果前面有一架在H上的飞机,能够拐弯的空间非常狭小,差点发生碰撞,希望ATC今后能够注意。

4 进入驾驶舱后调节脚舵位置,发现里面掉了一个被落下的饮料塑料瓶!

5 成田进近时,根据ATIS时做的计划都发生了变化,先是ILS,然后是STAR航路点,之后跑道也发生了变化,结果飞行员不停的操作FMS,占用了对仪表和外部监视的时间。

6 小型飞机进行10000英尺高度以上的飞行,飞行员没有事先对乘客说吗缺氧的症状。结果一名乘客发生了因缺氧而牙疼的现象。

7 一些外国乘客携带了自己的扩展用安全带乘机,这是需要禁止的行为。

8 起飞后40分钟后空乘发现3座一排的乘客居然有两个大人抱着婴幼儿,估计是走道一侧的乘客把原来安排坐在别的位置上的小孩抱了过来。因为3座的坐席只有4个吸氧面具,如果发生意外的话这样就不能保证所有人都能使用氧气,因此把小孩换回到原来位置。

9 起飞后遇到很强的锋面气流,使用VNAV PATH模式爬升,但是速度越来越慢,Pitch最大达到了15度,垂直速率最大达到了8000ft/min。SPD设定到280,但速度到了250以下。后来切换到VS模式,设定为1000ft/min,但速度还是在减少。于是接除自动驾驶,手动押Pitch使速度回复到正常值。

10 得到机场放行比较晚,之后的关舱门的时候推车还没有就位,结果请求pushback时还在等推车。忙乱中退出之后才想起来忘了执行PREFLIGHT Checklist

11 下意识的把直飞航路点输入错,幸好PM提醒才没有脱离航线

12 下降中使用FLCH模式,速度在MCP的IAS窗口设定为270。之后使用VNAV并打算减速到250,并按下了MCP的MACH Selector,但是没有确认其结果,结果在FLCH中按下后灯也没有灭,但飞行员下意识的认为已经设定到VNAV中的速度值。后来在8500英尺高度时才注意到超速,使用V/S模式降低下降率,并打开减速板才把速度降到240。

13 起飞后遇到前面一架飞机的后方乱气流,Over Bank警告,AFDS(Autopilot Flight Direction System) 模式变成了CWS(Control Wheel Steering) Roll模式。之后Roll Rate回复,关掉自动驾驶重新设定HDG。

14 由于天气和交通量大,忘记了接触Speed Intervention的设定,结果10000英尺到8000英尺一段都超过了速度规定。

15 上海浦东机场靠廊桥时,使用VDGS,但由于机首轮胎出了地面的蓝色停止位置框,不得已使用推车向后推30厘米进入框内,这样廊桥才能靠上来。结果从停止后到连上廊桥PBB (Passenger Boarding System)花了十多分钟。使用浦东机场的VDGS时如果时速超过7.7公里就会显示"Slow Down"的消息,因此一定要注意降低速度。

东西太多,今天就先写到这吧。感想有两点:
一是尽管是非常有经验的飞行员也会因为认知偏误而发生错误,尽管对于飞行任务最终没有产生大的影响,但是总结经验,积极共享经验还是很重要的。
二是PF和PM的分工太重要了,即使是进近中极其忙碌的阶段,PM也不能忘记自己监视的主要责任,过多的参与PF应该负责的工作。

附录
http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-001.pdf
http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-002.pdf
http://www.abc-narita.ac.jp/25_news/Abbreviation121016.pdf

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