复兴航空公司GE235航班事故调查结案

距离复兴航空公司GE235航班事故事实资料报告发布近一年,
飞航安全调查委员会发表了极其详细的结案报告
花一个多小时读完,下面摘录一些新的事实。

本次事故歸因於諸多因素,釀成航機最終因失速而失去控制。

在航機起飛後初始爬升階段,二號發動機自動順槳單元(AFU)內部出現間歇性電路不連續的狀況,因而啟動自動起飛動力控制系統 (ATPCS)程序,致使二號發動機螺旋槳發生非指令性自動順槳。

值此之際,飛航組員並未確實執行手冊內規範之不正常與緊急程序以辨識該故障,亦未依程序執行必要之改正措施,以致操控駕駛員誤收回仍正常運作中的一號發動機油門,最終並誤關該發動機。

航機在初始爬升階段喪失動力及在操控駕駛員之不當操作下,發生一連串包括控制桿抖桿與推桿的失速警告。

一號發動機被誤關後,飛航組員未能及時查覺兩具發動機動力皆喪失,並及時重新啟動一號發動機,亦未針對失速警告做出迅速且有效的處置。

在重新啟動發動機過程中,航機失速且高度持續下降。

在撞擊前,航機的高度不足,已無法及時成功啟動發動機,挽回航機失控狀態。


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关于AFU電路不連續,可以看到下面的说明:

航機在 1051:39 時開始起飛滾行後 4 秒(1051:43), 監控駕駛員提及自動起飛動力控制系統(automatic take off power control system, ATPCS)並無備動。

操控駕駛員回以「是喔2」然後又回應「好繼續起飛」,監控駕駛員回覆「我們繼續走喔」。

7 秒後,監控駕駛員呼叫「喔有啊 a-t-p-c-s armed 有」,之後航機於 1052:01 時離地。

关于飞行员的资历问题,可以看到下面说明:


正駕駛員A君為中華民國籍,曾任空軍軍事駕駛員,退役後於民國98年9月進入國內某航空公司,並自9月至次年3月接受空中巴士A330之機種轉換訓練。
因其未達換裝標準而未完訓,繼而於當年(99年)3月離職。
...
正駕駛員A君曾自民國98年9月至99年3月,於某航空公司 接受A330型機之初始換裝訓練。
...
正駕駛員A君雖經上述補強訓練,仍未達公司訓練之要求標準, 因而訓練部門於民國99年3月30日決定中止其訓練。
正駕駛員A君相關未達標準之項目如下:
經觀察,常有同時處理多項工作之能力與管理無法跟上飛航進度的現象。
狀況警覺及信心不足,於處理正常及不正常狀況時未能分辨優先順序並做正確決定。
於高負荷之工作狀況下表現不穩定,抗壓性不佳。無法兼顧同時發生之事件。
...
正駕駛員A君於民國103年7月2日至8月10日間接受航路訓練;施訓之教師駕駛員評語如下:
容易緊張,執行發動機啟動程序時,有口誤狀況。
口試時,於問及雙發動機電子控制組失效,及於起飛到達 V1 速度後發動機失效之處置時,因相關知識不足而有猶豫現象。
口試時,回答煙霧程序顯得緊張及無信心。
某些程序之檢查及執行不完整。
面臨應做決定之情況時顯得猶豫。
飛航計畫應加強。
...
正駕駛員A君上述需改進處,經模擬機重新考驗經評定為「Satisfactory - all STD17,
通過該型機之考驗,而於民國103年11月2日獲ATR72-600型機之正駕駛員資格。
之後其於同年11月11日通過該型機之航路考驗,開始擔任該型機之正駕駛員。

关于紧急逃生


所有15個生還者均坐於第10排座位後,
依據生還乘客及客艙組員訪談,事故航機撞擊河面時,
中後段機身斷裂並逆時針轉到倒置位置,落水後客艙變得非常黑暗,
充滿了航機燃油的氣味。

部分乘客於撞擊時失去意識,並由安全帶束縛著吊掛在座椅上。

訪談顯示,無意識的生還乘客隨後因為淹入客艙的河水而開始被嗆醒,恢復意識。

大多數生還者於撞擊後均坐於原來座椅上,由自己解開安全帶或由其他乘客協助解開安全帶。

关于发动机启动时间


經數次測試結果:於離地高度1,400呎開始執行發動機空中重新啟動程序,
自開始執行程序至完成空中啟動需時約25至30秒,
航機失去高度約為400呎至900呎。

結果顯示事故飛航組員於當時之高度,
不太可能成功地完成空中重新啟動該具正常之發動機。

关于AFU


二號AFU未通過連續性測試,當測試者以手搖動排線時,
接腳J及H47接頭量測所得之電阻值範圍在1歐姆至20歐姆之間,
高於附件維修手冊規定接腳J及H限制之0.35歐姆電阻值,
此2接腳係連接至扭力感測器。

三號AFU其J2接頭之接腳J未通過連續性測試,
當測試者以手搖動排線時,
量測接腳J所得之電阻值範圍在1歐姆至10歐姆之間變動,
高於附件維修手冊規定接腳J限制之0.35歐姆電阻值
...
AFU測試與檢查結果顯示,在二號發動機AFU內部連接扭力感測器之焊接點存在瑕疵,
該瑕疵會增加不穩定之訊號線路電阻,因而產生扭力感測訊號之間歇性之不連續。

要確保ATPCS系統功能如預期正常工作,訊號的連續性是必要的,
受到擾亂之扭力訊號可能會造成非指令性自動順槳。
...
發動機製造廠(P&WC)在2005年已經知道AFU造成非指令性自動順槳事件相關技術性的問題,
並自2007年起發布相關技術通報。

這些事件AFU的調查顯示,部分AFU的接頭其接腳J1和J2之焊接點呈現裂紋現象,
並相信這些裂紋可能會引起暫時性電路中斷,導致非指令性自動順槳。

為此,製造廠已經發布數個不同的技術通報及服務資訊給航空器使用人,
建議AFU的改裝及/或提供相關資訊,以改善AFU有關自動順槳的事件。
...
於本案事故調查過程中,發動機製造廠P&WC通知專案調查小組,
已改善自動順槳控制單元,生產線上之發動機已採用此新的產品,
對現有在線上服勤的發動機,製造廠亦於2015年10月發布技術通報(SB 21880,如附錄 13),更換改進過後的產品。


关于ATPCS状态

復興飛航訓練督導於訪談中表示: 飛行組員的訓練會強調,在起飛滾行中如果ATPCS顯示為非備動狀態, ATR72-600 型機駕駛員應立即放棄起飛。

因為起飛時若ATPCS不在備動狀態,有些必須執行的程序,不適合在起飛滾行時執行。
基於此,組員被要求執行放棄起飛。

然而上述政策卻並沒有明文記載於任何公司內部手冊或對飛航組員發出之公告中。
...
ATR 廠發布了第27號操作工程通告(operations engineering bulletin, OEB),
以強調上述之重要性,其內容為:
「確實檢查 ATPCS 在備動狀態並且呼叫出檢查結果(FCOM 2.03.14)。
當左右油門手桿 置於NOTCH位置,而ATPCS未在備動狀態,
或間歇性的備動狀態下,必須如同其他起飛滾行不正常狀況,立即中斷起飛操作。」
...
事故飛航組員起飛時遭遇 ATPCS 未備動時之決定,與上述之期望不同。
復興對於ATR72-600型機於起飛時遭遇ATPCS未備動情況,
飛航組員須放棄起飛之要求,未明確規範於相關指令、程序及組員通告等公司政策文件。

反之,復興 ATR72-600 型機正常檢查程序(normal checklist)中之起飛前提示,
仍要求組員應檢查最大起飛重量是否低於規定起飛重量(RTOW),
因為這是決定在ATPCS沒有備動時是否可繼續起飛的條件。

此一狀況可能暗示復興ATR72-600型機組員可以運用ATR72-500型機在ATPCS沒有備動時之程序,
但此一矛盾與可能導致組員混淆的狀況並未於事故前被指出。

关于航空公司的管理问题


GE222事故之後,民航局在民國103年8月針對復興的航務處、公司營運管制,
以及飛安室,執行過一次深度檢查,發現之安全缺失 如下(包括但不侷限):

飛航組員之訓練及檢定標準化不足
組員資源管理相關問題
飛航組員未遵守標準作業程序

此外,GE222事故及飛安會在之前的飛安調查中即已發現,
復興飛航組員在線上飛行及訓練時,都有普遍性不遵守程序的現象。
這些安全議題在發生GE235飛航事故時,航空公司仍在處理中。
...
GE222飛航事故調查報告已指出,復興飛航組員不遵守遵守標準作業程序SOP之情況屬於系統性問題。
GE222 事故發生後7個月內,又發生GE235事故,
而不遵守SOP之情況,又再次地顯見於事故航班及該公司駕駛員的訪談之中。

关于访谈


大多數受訪者對GE235 飛航組員皆表達正面評價。
事故前一周內曾與正駕駛員A君或正駕駛員B君共飛之受訪駕駛員皆表示,
兩人在飛行中的行為表現均正常。

一位曾經部分參與正駕駛員A君升等訓練之教師駕駛員提及,
正駕駛員A君「於線上操作時會有點緊張,有未與監控駕駛員協調就急著執行程序之傾向」。
...
受訪者亦表示,復興提供的待遇無法吸引優秀駕駛員的加入,
在人選有限之情況下,導致副駕駛員在資歷仍淺時即升任正駕駛員。


关于驾驶舱内的协作


復興ATR72-600型機不正常與緊急狀況標準作業程序(SOP)訂有一故障識別流程,用以協助飛航組員。
當回應主警告/警示出現時, 身為監控駕駛員(PM)之正駕駛員B君,
應宣告正在閃亮的主警告燈,並呼叫出在EWD上閃爍之資訊。
...
然而,由CVR抄件與FDR資料顯示,主警告出現後 PM 曾說「看一 下」。
正當 PM發起故障識別流程時,PF 隨即於主警告出現後約4秒時,
將一號發動機油門手桿收至 66.4 度位置,接著並說「我把一號發動機收回來」。

PF採取的行動未依前述之故障識別與確認流程,
在未收到PM提供有關訊息前,即自行評估狀況並作出反應。
此一倉促的作為取消了系統自動上調(uptrim)一號發動機之馬力,
致使該發動機扭力值由最高之 104%減低至 82%。

在PF減低正常發動機之馬力前,飛航組員未能執行適當之故障識別流程。

倉促的舉動導致駕駛艙中產生混淆,PM雖曾呼叫交互檢查及發動機熄火檢查,但PF並未作出適當回應。
其後PM呼叫自動順槳並確認二號發動機熄火,但當時 PF 已將一號發動機油門拉回至22%扭力。

該機失速警告系統接著致動,PF呼叫關斷一號發動機之舉使情況更加混淆。
待PM提到兩具發動機皆熄火,組員嘗試重新啟動發動機時,
該機因高度不足而無法改正,接著便進入失速,並導致失控。

復興ATR72-600型機之不正常與緊急狀況標準作業程序(SOP) 規定,
「除非是緊急或不正常程序指示駕駛員必須解除自動駕駛,否則建議在這些情況儘量使用自動駕駛」

ATR72-600型機飛航組員操作手冊(FCOM)亦建議運用自動駕駛以減低組員工作量及提升安全。
飛航資料紀錄器(FDR)資料顯示,自動駕駛於1052:16 時被接通後,直到主警告發生時均維持接通狀態。

座艙語音紀錄器(CVR)資料顯示,主警告聲響1秒後,正駕駛員 A 君呼叫「I have control」, 2秒後自動駕駛被解除。
飛航組員未針對自動駕駛的解除有所討論或呼叫。
...
操控駕駛員於第一次主警告出現後隨即解除自動駕駛之決定,
增加其後續工作負荷,也因此降低自己處理緊急狀況之能力。

復興ATR72-600 SOP有關二號發動機於起飛時熄火「ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF」之記憶項目,
要求PF須進行故障宣告,保持航機操控,並呼叫「engine flame out at take off memo items」以發起發動機熄火之記憶項目。
PM則應予以確認,呼叫「ATPCS UPTRIM」及「AUTOFEATHER」之功能已經啟動並顯示於 EWD 上。
如無異狀,則接著確認起落架收起與兩套供氣系統之狀況。
PF應調整航機姿態,以便加速至 VFTO。

然而,CVR抄件與FDR 資料顯示,PF並未下達「engine flame out at take off memo items」指令。
而是於主警告首次出現約22秒後,由PM於1053:00時開始執行記憶項目並呼叫「engine flameout check」。
PM接著確認ATPCS程序已啟動,並於1053:02時呼叫「check up trim 有」及「auto feather 有」。

隨後於1053:05時至1053:07時期間,PF將一號發動機油門手桿自66.5角度收至49.2角度,
而非依照 SOP 規定,調整航機姿態使其加速至 VFTO。

即使PM曾提醒PF注意航機速度並呼叫「好 現在是確定二號 engine flameout」,該機仍持續爬升,其速度因而下降。
以上顯示飛航組員未遵照二號發動機起飛時熄火之處置程序。

FDR資料顯示,一號發動機扭力值於1053:05時至1053:12時期間,由82.2%減低至24.4%。
由於正常發動機馬力減低,致該機空速持續下降,並導致包括失速警告聲響、控制桿抖桿、控制桿推桿在內的失速警告系統多次致動。

起飛時發動機熄火處置程序亦要求,須於相關記憶項目執行完畢,
並已加速至 Vfto 速度,PF才可於飛航路徑穩定後,開始關斷受影響之發動機。
然而,CVR與FDR資料顯示,該機未加速至Vfto之前, 已出現失速警告,
但PF卻下令關斷一號發動機,以上顯示PF跳過多項屬於記憶項目之程序步驟,
並嘗試於飛航路徑尚未穩定前,將一號發動機關斷。

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