复兴航空公司GE235航班事故事实资料报告

昨天台湾飞航安全调查委员会发布了复兴航空公司GE235航班事故事实资料报告(英文)记者会简报档(中文)。比起以前的总结,新报告有非常详细的资料,但是因为是英文的,也就没有全部读,选择部分自己感兴趣的看了看。

先看中文的简报,致命的地方在这里:


1052:38時
該機通過1,200呎,駕駛艙出現警告聲響;
Engine and Warning Display (EWD) 上出現"ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF"之程序
1052:43時
PF道: 我把一號發動機收回來;
PM回答: 等一下 cross check;
此時ENG1油門位置紀錄由75 度收至66度
1053:00時
PM:好 engine flame out check。
繼續說 :check up-trim 有,auto feather 有
1053:06時
PF:number one收回來;
之後ENG1油 門被收至49度,
同時PM:好 現在確定是二號 engine flameout
1053:09時
PF回答:好;
ENG1油門仍保持於49度 位置


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对于2号发动机的报警,PF马上关掉自动驾驶,然后开始收1号发动机油门,尽管PM说了二号发动机,但是PF好像没有注意到,之后仍然继续把油门关掉,而且PM居然也没有发现这个错误,没有尽到监视的责任,最后造成机毁人亡的巨大悲剧。

不知道为什么PF会听到报警后马上关掉自动驾驶。看了一下报告书中提供的发动机失效程序,

ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHT项目中只有两项,一是收油门PL(Power Lever) affected side -- FI(Flight Idle),然后是当高速涡轮机转速NH低于30%,收CL(Condition Lever) affected side -- FTR(feather) THEN FUEL SO(Shutoff)顺奖和关断燃油,所以PF的操作方法是正确的,只不过需要关闭的对象搞反了。

根据记者会简报档,ATPCS自动起飞动力控制系统能够检测到发动机故障后,自动增加正常一侧的发动机动力,并将失效发动机自动顺奖。

再看事实资料报告,由于对PF的失误原因感兴趣,所以对他的履历部分看了看,觉得可能复兴航空公司在飞行员的训练方面还是有问题。比如这段:


He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the process, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:

 Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure;
 Insufficient knowledge leading to hesitations in "Both EEC Failure" and "Engine Failure after V1" situation during the oral test;
 Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure during the oral test;
 Incompletion in certain procedure check and execution;
 Prone to be hesitated when facing situation that requires making
decisions;
 Flight planning should be improved.

2014年7月到8月训练期间教官的注释为:
有紧张不安的倾向,执行发动机启动程序时有口头错误;
由于知识不足在执行发动机电子控制系统故障和V1后发动机故障口头情景测试时犹豫不决;
缺乏信心,驾驶舱内冒烟口头测试时变的紧张不安;
没有能够完成一些程序检查和执行;
当遇到一些需要决断的情景时有犹豫不决的倾向;
需要提高飞行计划的能力。

虽然之后通过了训练并且取得了驾驶资格,但是可以想象该PF的心理素质不够过硬,执飞中真的遇到了故障时就判断失误,操作失误。

因此可以看到,虽然事故的直接原因是由于飞行员的操作错误,但是个人觉得其间接原因还是复兴航空公司的训练体制不严格,以及台湾航空当局对飞行员资格检查不严造成的。

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