东航A319误入冲绳那霸机场跑道事件

2012年7月5日,中国东方航空公司的一架A319(机体号B2332,2046航班)误入冲绳那霸机场跑道,
造成最终进近中的一架日本亞洲航空的A320(机体号JA01AJ)复飞。
5月28日,日本国土交通省发布了最近的调查报告,简单记录一下。
详细的报告书在这里,一共33页,倒也不长,一会儿就读完了。

当时的ATC通话记录如下:
13点22分56秒 塔台对亚洲航空A320发出跑道18的降落许可
23分23秒 塔台对东航A319发出Hold short of Runway One Eight. Report when ready.
23分30秒 东航回复[Line up and wait, ] Runway One Eight, report ready. 但声音比较含混。此时亚洲航空的A320距离跑道头3.5海里,高度为1090英尺
23分50秒 东航A319通过停止标志带。此时亚洲航空的A320距离跑道头有2.7海里,高度为920英尺
23分58秒 东航A319进入18号跑道,左转弯的同时,向塔台报告Ready
24分01秒 塔台要求东航A319 standby,同时要求亚洲航空A320复飞。此时亚洲航空的A320距离跑道头只有2.1海里
24分12秒 塔台要求东航A319 hold position


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根据事后对东航飞行员的调查,当时副驾驶坐在机长席,为PF。
机长坐在右侧,为PM。同时后方观察席上还有另一名飞行员负责ATC。
当时他们切换频率到塔台时,亚洲航空A320和塔台的通话已经结束,
所以他们并不知道这架降落中的飞机的存在。
而且当时3名飞行员对于塔台的"Hold short of Runway",
居然都听成了Line up and wait,没有人认为有问题。
另外由于不知道降落机的存在,在进入跑道检查时,也没有发现当时已经打开着陆灯的A320的接近。
知道误入跑道这件事是在回到上海,执飞完才听说的。

根据对塔台管制员的调查,当时她的对话耳机没有戴在头上,而是拿在手里。
看到东航机体时是在拐入E0时,由于距离比较远,发现的有些晚。
由于是外国航空公司,所以在说Hold short of Runway One Eight时还特别加上Report when ready。
东航的回答听的不太清楚,但是当时感觉没问题。

根据报告书的分析,事件的原因有以下几点:
1 塔台管制员没有把对话耳机没有戴在头上,听到的飞行员的回答是从喇叭里听到的。因为当时旁边地面管制的通话也在进行,有可能相互干扰。另外管制手持耳机造成直接对着麦克风讲话,有可能造成了噪音
2 东航飞行员的发音不够清晰
3 管制员对飞行员的回答错误理解

改善措施

东航
1 根据英语能力对机组进行了调整
2 各个国家的英语ATC的特点进行了技术分析
3 对管制的命令,如果有不明确的地方,要求严格遵守程序绝不盲从

国土交通省
由于塔台距离E0和E1的距离较远,在该处安装了RWSL(Runway Status Lights)跑道状态灯。
RWSL系统向进入错误跑道或滑行道的飞机发出明确的视觉信号,
以闪烁的红色灯光警告飞机不得穿越或进入某线路。
该RWSL系统由多元静态关联监视系统(Multi-Lateration Systems)和雷达构成,可以自动测定飞机的位置。

那覇机场
1 对于跑道前等待的飞机,尽量把起降飞机的交通信息和理由一起通知给飞行员
2 尽量头带对话耳机,防止说话时的气息直接冲击麦克风造成的噪音
3 今后引入双人相互检查的机制防止误判断

感想:
看起来光凭语音,确实会发生理解错误的事故,如果像地面交通那样,有红绿灯来指挥的话,那么相互误会的几率就会大大下降了。

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