發動機啟動時關掉APU的失誤 讀日本ASRS報告201603

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本站關於APU的話題不少,比如
再看看A350機身的一些細節
玩一玩波音777冷艙啟動
飛行中開放的波音787 APU進氣口門
APU進氣口門(APU Air Inlet Door)的比較
客機駕駛探秘 2.3 客機推出停機口(PUSH BACK)並起動發動機
等等,可能對這個話題比較敏感吧。

今天看日本航空安全報告系統ASRS報告201603
發現一個發動機啟動中關掉APU的案例,這裡簡單介紹一下。


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得到推出許可後,開始執行啟動發動機(ENG START)操作。
當二號發動機(ENG 2 START)啟動後,
機長聯繫地面後設置好停留剎車(Parking Brake)。
這段時間中副駕駛在得到機長的Normal Start指令之前,把APU給關上了。

機長和副駕駛都沒有注意到APU的狀態,開始啟動ENG 1。
由於APU引氣被關掉(APU BLEED OFF)的原因,
N2的上升很慢,而且EGT的上升速度非常快
,於是馬上停止了啟動。

此後再次檢查checklist,並且和地面人員以及地面管制聯繫,
終於發現APU是處於被關閉的狀態。
這之後重新啟動APU,再啟動一號發動機,然後一切正常。

事後分析這次失誤的操作,當時風很大,
推出時採用Straight Push Back方式,
由於想當然的認為有Tail Wind,發動機啟動會慢一些,
所以到發現APU OFF狀態的時間花費的時間比較長。

那麼為什麼副駕駛會誤操作把APU關掉呢?
據回憶當日天氣惡劣,風又大,並且在推出時正好發生了更換跑道的事情。
一連串的事情使得副駕駛的精力分散,
在聽到機長Normal Start的指令之後,
條件反射似的就把APU給關掉了。。

另外該航空公司里曾經發生過忘記關掉APU的失誤,
所以規定了在關閉APU時需要發出APU OFF喊話。
但是在這種多種情況發生時,這個步驟還是被忘記了。

本期ASRS報告中介紹了160件來自航空公司現場各種失誤的報告,
涉及到了航班中的各個階段,讀起來雖然有些枯燥,
但是對了解真實的航空運營還是非常有幫助的,
比如可以知道原來高大上的飛行員還會犯這種低級錯誤!
(一個例子是飛機上了跑道,機長按下TOGA起飛,結果發現發動機沒動靜,
趕快退出跑道,折騰半天才發現發動機自動模式沒打開。。)
人不是機器,總會犯各種錯誤,但是通過ASRS,
相信是能夠達到互相交流互相促進的作用的吧。

這個世界中的大多數東西都是有脆弱性的,
比如航空產業中的使用語音的ATC通信,
裡面就包含有電子干擾,口音,語速,語言,不明確的語句,容易引起歧義的指令等脆弱性;
再比如自己工作中總會涉及到資訊安全性,
這裡面總是在和脆弱性打交道,
比如存在OS/系統軟體/應用軟體的bug和安全漏洞,
存在設計時系統capacity規劃不足,用戶需求分析不足,系統間接口設計性能不足,測試用例不足等等。
人可能是最大的脆弱性原因,忙的時候,緊張的時候,疲勞的時候會犯錯誤,
當一切順利,沒有壓力時更容易犯錯。

只有認識到脆弱性是普遍存在的,才能在工作中擺正態度,
不抱僥倖心理,踏踏實實走好每一步。

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