以前介紹過中國大陸和台灣的航空安全報告系統ASRS，最近日本的ASRS也開始了，它的系統名字叫做航空安全自発報告制度(Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety)，簡稱VOICES，其登記系統使用一個不同的URL，在這裡。
現在VOICES發布了兩個資訊反饋，以季刊的方式在網站內公開，即去年12月的No.2014-001號和今年3月的No.2014-002號。讀了一下發現這裡的資訊除了反應問題的以外，還有不少是航空從業人員的反省和資訊共享，這也許和國民性有關吧。
下面就挑幾條看一看。
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1 飛行員報告在向仙台機場進場中1500英尺高度時，突然出現很多氣球，估計是附近在辦結婚儀式。此次雖然對飛行沒有大的影響，但是今後還是要注意。
2 飛行員報告平行跑道進場中，進場發來的指令時間比較晚，並且話比較長，影響了ILS方向台轉彎的實際。結果飛行員在聯繫塔台時被告知overshoot了。
3 從W滑行道拐入羽田機場Spot5時，由於Spot5是在W和H滑行道的角上，結果前面有一架在H上的飛機，能夠拐彎的空間非常狹小，差點發生碰撞，希望ATC今後能夠注意。
4 進入駕駛艙後調節腳舵位置，發現裡面掉了一個被落下的飲料塑料瓶！
5 成田進場時，根據ATIS時做的計劃都發生了變化，先是ILS，然後是STAR航點，之後跑道也發生了變化，結果飛行員不停的操作FMS，占用了對儀器和外部監視的時間。
6 小型飛機進行10000英尺高度以上的飛行，飛行員沒有事先對乘客說嗎缺氧的症狀。結果一名乘客發生了因缺氧而牙疼的現象。
7 一些外國乘客攜帶了自己的擴展用安全帶乘機，這是需要禁止的行為。
8 起飛後40分鐘後空乘發現3座一排的乘客居然有兩個大人抱著嬰幼兒，估計是走道一側的乘客把原來安排坐在別的位置上的小孩抱了過來。因為3座的坐席只有4個吸氧面具，如果發生意外的話這樣就不能保證所有人都能使用氧氣，因此把小孩換回到原來位置。
9 起飛後遇到很強的鋒面氣流，使用VNAV PATH模式爬升，但是速度越來越慢，Pitch最大達到了15度，垂直速率最大達到了8000ft/min。SPD設定到280，但速度到了250以下。後來切換到VS模式，設定為1000ft/min，但速度還是在減少。於是接除自動駕駛，手動押Pitch使速度回復到正常值。
10 得到機場放行比較晚，之後的關艙門的時候推車還沒有就位，結果請求pushback時還在等推車。忙亂中退出之後才想起來忘了執行PREFLIGHT Checklist
11 下意識的把直飛航點輸入錯，幸好PM提醒才沒有脫離航線
12 下降中使用FLCH模式，速度在MCP的IAS窗口設定為270。之後使用VNAV並打算減速到250，並按下了MCP的MACH Selector，但是沒有確認其結果，結果在FLCH中按下後燈也沒有滅，但飛行員下意識的認為已經設定到VNAV中的速度值。後來在8500英尺高度時才注意到超速，使用V/S模式降低下降率，並打開減速板才把速度降到240。
13 起飛後遇到前面一架飛機的後方亂氣流，Over Bank警告，AFDS(Autopilot Flight Direction System) 模式變成了CWS(Control Wheel Steering) Roll模式。之後Roll Rate回復，關掉自動駕駛重新設定HDG。
14 由於天氣和交通量大，忘記了接觸Speed Intervention的設定，結果10000英尺到8000英尺一段都超過了速度規定。
15 上海浦東機場靠廊橋時，使用VDGS，但由於機首輪胎出了地面的藍色停止位置框，不得已使用推車向後推30厘米進入框內，這樣廊橋才能靠上來。結果從停止後到連上廊橋PBB (Passenger Boarding System)花了十多分鐘。使用浦東機場的VDGS時如果時速超過7.7公里就會顯示"Slow Down"的消息，因此一定要注意降低速度。
東西太多，今天就先寫到這吧。感想有兩點：
一是儘管是非常有經驗的飛行員也會因為認知偏誤而發生錯誤，儘管對於飛行任務最終沒有產生大的影響，但是總結經驗，積極共享經驗還是很重要的。
二是PF和PM的分工太重要了，即使是進場中極其忙碌的階段，PM也不能忘記自己監視的主要責任，過多的參與PF應該負責的工作。
附錄
http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-001.pdf
http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-002.pdf
http://www.abc-narita.ac.jp/25_news/Abbreviation121016.pdf
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