日本的国土交通省ATS委员会,也就是航空交通业务委员会最近把一些资料放在网上,
比如第36次分析研讨会关于解决误入跑道的问题,1个小时20分钟的内容,免费放到youtube上,案例介绍还专门制作了动画,事件分析细致,内容非常赞。
比如关西机场,夏威夷航空HAL450误入跑道,致使即将降落的全日空复飞的事例,
由两位退休的资深飞行员和管制员进行讲解,管制和飞行员双方的深层心理如何,
管制和飞行员对于hold positon 和 position and hold的意思误解是如何造成的,
专家的分析就是深刻,很有说服力。
视频最后提到Dekker, Sidney的The Field Guide to Understanding Human Error书中的这段话总结的非常好。
・ ヒューマンエラーは、トラブルの原因ではなくシステム内部の深層に潜む問題の現れである。
・ 複雑なシステムは基本的に安全ではない。複雑なシステムは、互いに相容れない複数の目標(例えば安全性と効率性)のトレードオフのもとに存在している。
・ 安全は決して唯一の目標ではない。人間は相反する複数の目標を同時に満足することに全力を尽くす。
・ 安全を作り出す上で人間は不可欠の存在である。人間は、実際の業務環境の中で安全と圧力との折り合いをつけることが出来る唯一の生き物である。
PAN-PAN的使用方法,也用了近1个半小时详细讲解。
PAN的来源是法语的panne,意思是指一般的故障,在AIM-J里对紧急时的部分做了改订,因此这里专门做了说明。
原来日本这方面一直受美国的影响,国际标准的PAN-PAN基本上没用过,这次终于国际接轨了。
完
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