東航A319誤入沖繩那霸機場跑道事件

支持本站: 捐贈伺服器等運維費用，需要您的支持！

2012年7月5日，中國東方航空公司的一架A319（機體號B2332，2046航班）誤入沖繩那霸機場跑道，
造成最終進場中的一架日本亞洲航空的A320（機體號JA01AJ）重飛。
5月28日，日本國土交通省發布了最近的調查報告，簡單記錄一下。
詳細的報告書在這裡，一共33頁，倒也不長，一會兒就讀完了。

當時的ATC通話記錄如下：
13點22分56秒塔台對亞洲航空A320發出跑道18的降落許可
23分23秒塔台對東航A319發出Hold short of Runway One Eight. Report when ready.
23分30秒東航回復[Line up and wait, ] Runway One Eight, report ready. 但聲音比較含混。此時亞洲航空的A320距離跑道頭3.5海里，高度為1090英尺
23分50秒東航A319通過停止標誌帶。此時亞洲航空的A320距離跑道頭有2.7海里，高度為920英尺
23分58秒東航A319進入18號跑道，左轉彎的同時，向塔台報告Ready
24分01秒塔台要求東航A319 standby，同時要求亞洲航空A320重飛。此時亞洲航空的A320距離跑道頭只有2.1海里
24分12秒塔台要求東航A319 hold position

支持本站: 捐贈伺服器等運維費用，需要您的支持！

根據事後對東航飛行員的調查，當時副駕駛坐在機長席，為PF。
機長坐在右側，為PM。同時後方觀察席上還有另一名飛行員負責ATC。
當時他們切換頻率到塔台時，亞洲航空A320和塔台的通話已經結束，
所以他們並不知道這架降落中的飛機的存在。
而且當時3名飛行員對於塔台的"Hold short of Runway"，
居然都聽成了Line up and wait，沒有人認為有問題。
另外由於不知道降落機的存在，在進入跑道檢查時，也沒有發現當時已經打開降落燈的A320的接近。
知道誤入跑道這件事是在回到上海，執飛完才聽說的。

根據對塔台管制員的調查，當時她的對話耳機沒有戴在頭上，而是拿在手裡。
看到東航機體時是在拐入E0時，由於距離比較遠，發現的有些晚。
由於是外國航空公司，所以在說Hold short of Runway One Eight時還特別加上Report when ready。
東航的回答聽的不太清楚，但是當時感覺沒問題。

根據報告書的分析，事件的原因有以下幾點：
1 塔台管制員沒有把對話耳機沒有戴在頭上，聽到的飛行員的回答是從喇叭里聽到的。因為當時旁邊地面管制的通話也在進行，有可能相互干擾。另外管制手持耳機造成直接對著麥克風講話，有可能造成了噪音
2 東航飛行員的發音不夠清晰
3 管制員對飛行員的回答錯誤理解

改善措施

東航
1 根據英語能力對組員進行了調整
2 各個國家的英語ATC的特點進行了技術分析
3 對管制的命令，如果有不明確的地方，要求嚴格遵守程序絕不盲從

國土交通省
由於塔台距離E0和E1的距離較遠，在該處安裝了RWSL(Runway Status Lights)跑道狀態燈。
RWSL系統向進入錯誤跑道或滑行道的飛機發出明確的視覺信號，
以閃爍的紅色燈光警告飛機不得穿越或進入某線路。
該RWSL系統由多元靜態關聯監視系統(Multi-Lateration Systems)和雷達構成，可以自動測定飛機的位置。

那覇機場
1 對於跑道前等待的飛機，儘量把起降飛機的交通資訊和理由一起通知給飛行員
2 儘量頭帶對話耳機，防止說話時的氣息直接衝擊麥克風造成的噪音
3 今後引入雙人相互檢查的機制防止誤判斷

感想：
看起來光憑語音，確實會發生理解錯誤的事故，如果像地面交通那樣，有紅綠燈來指揮的話，那麼相互誤會的幾率就會大大下降了。

支持本站: 捐贈伺服器等運維費用，需要您的支持！

留言簿