大韩航空HL7724错降秋田机场滑行道的分析

由于看到昨日某航班错降滑行道的新闻,就查了查这方面的信息,
找到一个日本运输安全委员会对大韩航空错降秋田机场滑行道的事件报告,简单学习一下。
(原报告有30页,这里笔者只节选了一小部分翻译出来。)

报告日期为2008年11月28日,事件日期为2007年1月6日,整个调查花了一年十个月。
该重大事件的概要为当日大韩航空编号为HL7724的波音737-900型客机从仁川起飞,
往秋田机场10号跑道降落时,错降到与跑道平行的滑行道。
该滑行道位于跑道南侧。


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数字式飞行数据记录器DFDR和驾驶舱话音记录器CVR的记录如下:
12点12分35秒 高度2700英尺 副驾驶报告看到机场 机长同时也确认看到。
此时飞机距离10号跑道7.4海里。
之后飞机一直下降到12点14分时高度1500英尺,距离机场3.6海里
14分9秒 机长 "中间的那条是跑道吧?"
12秒 副驾驶 "什么?"
13秒 机长 "中间的那条是跑道吧?"
15秒 副驾驶 "嗯,嗯"
16秒 机长 "嗯?是中间的吗?还是旁边的?"
17秒 副驾驶 "PAPI在左侧。PAPI在跑道旁边的。那么跑道该在右侧"
22秒 机长 "右边宽阔的一带是什么?"
25秒 副驾驶 "右边吗?"
27秒 机长 "对"
30秒 机长 "那边是不是跑道?更宽的那边"
35秒 副驾驶 "是右侧那边吗?"
37秒 机长 "对,更右侧那边"
38秒 副驾驶 "啊,左边哪个是什么?机长,左边的。。。"
39秒 机长 "那个确实是啊。PAPI离的远不远?"
42秒 副驾驶 "是。One thousand, clear to land."
44秒 机长 "Check"
45秒 机长 "啊,还是担心。看不太清楚。更右侧那边的更宽的才应该是跑道吧?"
51秒 副驾驶 "对,对,对"
52秒 机长 "就往那里降落了"
54秒 仪表音 "自动操纵OFF"
57秒 机长 "可是为什么PAPI离得那么远呢?"
59秒 副驾驶 "是啊"
15分0秒 机长 "飞10号跑道是第一次呢。。。"
02秒 副驾驶 "One hundred above。"(MDA上方100英尺时的call)
04秒 机长 "Check"
06秒 机长 "确实还是不放心啊。"
07秒 仪表音 "Minimum"
09秒 机长 "Landing"
10秒 副驾驶 "Roger"
12秒 仪表音 "Five hundred"
14秒 机长 "Stabilized"
15秒 副驾驶 "Check"
17秒 机长 "啊,这条新跑道看上去怎么还在修呢"
20秒 副驾驶 "是啊"
21秒 机长 "看上去就是嘛"
23秒 副驾驶 "是啊,确实是这样,机长"
24秒 机长 "确实是吧?"
25秒 副驾驶 "是的"
26秒 DFDR "VNAV OFF"(距离约0.8海里)
28秒 机长 "噢,噢,啊"
32秒 机长 "不对头,不对头啊"
36秒 副驾驶 "F/D off then on"
37秒 机长 "Flight director, off then on"
41秒 机长 "哎呀"
46秒 仪表音 "50,40,30,20,10"
52秒 机长 "哎呀"
53秒 DFDR "0ft"

事后机长的陈述如下:
VOR No.1 非精密进近程序中,使用的LNAV/VNAV模式。
下降时下着中雨,2000英尺高度时风速约30节,机场的外形隐约能够看到。
侧风比较强,加上雨刷的摇摆,视野比较狭小。
ND上进近程序是on course的,HUD上跑道也显示在FDGC(Flight Director Guidance Cue)上。
进近中与副驾驶互相确认了跑道的位置,最后还是觉得应该信任ND和HUD的显示。
下降时从云层中出来后没有认出跑道的理由有
1 一般的VOR进近时HUD的FDGC指向跑道,但这里不是;
2 下雨视野不好,同时由于侧风大的缘故,偏流角也比较大,所以确认跑道很困难。(跑道在远方侧)
VOR No.1进近程序的航向和跑道的方位同为105度,
并且事先并不知道UWE VOR的延长线上正好是滑行道而不是跑道。
(笔者:这里很致命!!另外通过飞行员间的对话可以知道,
机组都跑道位置都不十分肯定,如果要求机场开灯的话就不会有这个结果了。)

事后副驾驶的陈述如下:
下降中没有乱气流,高高度天气很好,从低高度到落地为止一直有中雨。
在3000英尺高度时风向160-170度方位,风速40节左右。
看到机场是在2000英尺高度一下,距离4-5海里左右时。
由于雨的缘故,看不大清楚跑道,隐约能看到有两条跑道。
因为PAPI在跑道左侧,所以报告给机长PAPI附近的应该是跑道。
但是还是不能确定跑道的位置,所以一直飞了过去。
我觉得PAPI的位置还是离的太远很不正常,
查了下航图发现进近程序的航向和跑道方向同为105度,
因此认为当前这个方位应该没问题就是跑道。

事后秋田机场塔台空管的陈述如下:
肉眼看到该航班飞机时在距离2海里左右处,(因为视线角度)当时看不出该机的航向有问题。
但是在飞机进入跑道端时发现不正常,但是这时已经没有时间采取措施,飞机就降落了。
ATC方面没有任何问题。

事后秋田机场塔台另一名空管的陈述如下:
当时的气象条件为VMC,云低高4000英尺,观测视程为10公里,但是感觉10号跑道这边视程不好。
因为是VMC就没有打开着陆指示灯ALB(Approach Light Beacon),
但是后来觉得对机组会有帮助,于是打开了ALB。(笔者:遗憾的是机组并没有注意到该灯光)
看到该机时距离为2海里左右,1海里时觉得高度有些低,但是没有太多异常。
发现出问题是在飞机着陆以后。
VOR No.1进近程序的UWE位于10号跑道延长线以西0.8海里处,
(因为不在一条线上)通常有的飞机转弯早些,有些转的晚些,每个飞行员的处理都不太一样。

报告中指出该事件的主原因:
机长和副驾驶对跑道和滑行道位置发生误解,并且忽视了向有关部门确认,
事先也未有掌握进近程序航向是和跑道平行的信息。
机长对于HUD的FDGC指向跑道方向的知识也存在误解。

笔者:
CRM的问题;
大韩航空公司没有完全掌握秋田机场进场程序问题;
机场如果在ALB点灯后通知机组一下也会使机组再次确认跑道的位置;
机长过于信赖HUD的显示的问题;
秋田机场VOR进近航向和跑道方向平行也许对国内航空来说是个常识,但对于外国公司来说无从事先知道就很要命;
这些很小的问题都积累在一起就会造成重大安全隐患,
飞行这项工作真是一点马虎不得的。

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