昨天台灣飛航安全調查委員會發布了復興航空公司GE235航班事故事實資料報告（英文）和記者會簡報檔（中文）。比起以前的總結，新報告有非常詳細的資料，但是因為是英文的，也就沒有全部讀，選擇部分自己感興趣的看了看。
先看中文的簡報，致命的地方在這裡：
1052:38時
該機通過1,200呎,駕駛艙出現警告聲響;
Engine and Warning Display (EWD) 上出現"ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF"之程序
1052:43時
PF道: 我把一號發動機收回來;
PM回答: 等一下 cross check;
此時ENG1油門位置紀錄由75 度收至66度
1053:00時
PM:好 engine flame out check。
繼續說 :check up-trim 有,auto feather 有
1053:06時
PF:number one收回來;
之後ENG1油 門被收至49度,
同時PM:好 現在確定是二號 engine flameout
1053:09時
PF回答:好;
ENG1油門仍保持於49度 位置
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對於2號發動機的報警，PF馬上關掉自動駕駛，然後開始收1號發動機油門，儘管PM說了二號發動機，但是PF好像沒有注意到，之後仍然繼續把油門關掉，而且PM居然也沒有發現這個錯誤，沒有盡到監視的責任，最後造成機毀人亡的巨大悲劇。
不知道為什麼PF會聽到報警後馬上關掉自動駕駛。看了一下報告書中提供的發動機失效程序，
ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHT項目中只有兩項，一是收油門PL(Power Lever) affected side -- FI(Flight Idle)，然後是當高速渦輪機轉速NH低於30%，收CL(Condition Lever) affected side -- FTR(feather) THEN FUEL SO(Shutoff)順獎和關斷燃油，所以PF的操作方法是正確的，只不過需要關閉的對象搞反了。
根據記者會簡報檔，ATPCS自動起飛動力控制系統能夠檢測到發動機故障後，自動增加正常一側的發動機動力，並將失效發動機自動順獎。
再看事實資料報告，由於對PF的失誤原因感興趣，所以對他的履歷部分看了看，覺得可能復興航空公司在飛行員的訓練方面還是有問題。比如這段：
He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the process, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:

Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure;
Insufficient knowledge leading to hesitations in "Both EEC Failure" and "Engine Failure after V1" situation during the oral test;
Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure during the oral test;
Incompletion in certain procedure check and execution;
Prone to be hesitated when facing situation that requires making
decisions;
Flight planning should be improved.
2014年7月到8月訓練期間教官的注釋為：
有緊張不安的傾向，執行發動機啟動程序時有口頭錯誤；
由於知識不足在執行發動機電子控制系統故障和V1後發動機故障口頭情景測試時猶豫不決；
缺乏信心，駕駛艙內冒煙口頭測試時變的緊張不安；
沒有能夠完成一些程序檢查和執行；
當遇到一些需要決斷的情景時有猶豫不決的傾向；
需要提高飛航計劃的能力。
雖然之後通過了訓練並且取得了駕駛資格，但是可以想像該PF的心理素質不夠過硬，執飛中真的遇到了故障時就判斷失誤，操作失誤。
因此可以看到，雖然事故的直接原因是由於飛行員的操作錯誤，但是個人覺得其間接原因還是復興航空公司的訓練體制不嚴格，以及台灣航空機關對飛行員資格檢查不嚴造成的。
完
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