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Auf dieser Website gibt es etliche Beiträge zum Thema APU, wie zum Beispiel Ein Blick auf einige Details des A350-Rumpfs Ein Cold & Dark Start der Boeing 777 Bei einem Flug geöffnete APU-Lufteinlassklappe der Boeing 787 Vergleich der APU-Lufteinlassklappen (APU Air Inlet Door) Einblicke in die Liniepilot-Ausbildung 2.3 Rückstoßen (Push Back) und Triebwerksstart usw., vielleicht sind wir für dieses Thema etwas empfindlich.

Heute habe ich im japanischen Luftfahrtsicherheitsbericht ASRS 201603 einen Fall gefunden, bei dem während eines Triebwerkstarts die APU abgeschaltet wurde. Dies möchte ich hier kurz vorstellen.

Nach Erhalt der Pushback-Genehmigung wurde mit dem Triebwerksstart (ENG START) begonnen. Als Triebwerk 2 (ENG 2 START) gestartet war, kontaktierte der Kapitän den Boden und setzte die Parkbremse (Parking Brake). In dieser Zeit schaltete der Copilot, noch bevor er den Befehl „Normal Start“ vom Kapitän erhielt, die APU ab.

Weder Kapitän noch Copilot bemerkten den Status der APU und begannen mit dem Start von Triebwerk 1. Da die APU-Zapfluft abgeschaltet war (APU BLEED OFF), stieg die N2 nur langsam an, während die EGT extrem schnell anstieg, woraufhin der Start sofort abgebrochen wurde.

Danach wurde die Checkliste noch einmal durchgegangen und mit dem Bodenpersonal sowie der Flugsicherung kontaktiert, schließlich wurde festgestellt, dass sich die APU im ausgeschalteten Zustand befand. Daraufhin wurde die APU wieder gestartet, dann Triebwerk 1 gestartet und alles verlief normal.

Bei der nachträglichen Analyse dieses Fehlereinsatzes stellte sich heraus, dass der Wind stark war, beim Pushback die Methode „Straight Push Back“ angewendet wurde und man davon ausging, dass bei Rückenwind der Triebwerksstart langsamer erfolgen würde, weshalb es relativ lange dauerte, bis der Zustand „APU OFF“ bemerkt wurde.

Warum hat der Copilot also die APU versehentlich abgeschaltet? Erinnerungen zufolge war das Wetter an diesem Tag schlecht, der Wind stark, und während des Pushbacks wechselte gerade die Piste. Diese Abfolge von Ereignissen lenkte die Konzentration des Copiloten, und nachdem er den Befehl „Normal Start“ vom Kapitän gehört hatte, schaltete er die APU wie bedingungsreflektorisch ab.

Außerdem gab es bei dieser Fluggesellschaft in der Vergangenheit Fehler, bei denen vergessen wurde, die APU abzuschalten, weswegen vorgeschrieben ist, beim Abschalten der APU den Ruf „APU OFF“ auszusprechen. In einer solchen Situation mit mehreren gleichzeitigen Ereignissen wurde dieser Schritt jedoch ebenfalls vergessen.

In dieser Ausgabe des ASRS-Berichts werden 160 Berichte über verschiedene Fehler aus dem Flugbetrieb von Fluggesellschaften vorgestellt, die verschiedene Phasen des Fluges betreffen. Die Lektüre ist zwar stellenweise etwas trocken, für das Verständnis des echten Flugbetriebs ist sie jedoch sehr hilfreich. Man lernt zum Beispiel, dass sogar so hoch angesehene Piloten solche elementaren Fehler begehen! (Ein Beispiel: Das Flugzeug rollte auf die Piste, der Kapitän drückte TOGA für den Start, und es stellte sich heraus, dass die Triebwerke nicht reagierten. Schnell wurde wieder von der Piste gerollt, und nach längerem Probieren stellte sich heraus, dass der Triebwerks-Automatikmodus nicht eingeschaltet war…)

Menschen sind keine Maschinen; Fehler sind unvermeidlich. Aber durch das ASRS glaube ich, dass ein gegenseitiger Austausch und eine gegenseitige Verbesserung erreicht werden können.

Die meisten Dinge in dieser Welt sind anfällig („vulnerable“). Zum Beispiel die sprachgestützte ATC-Kommunikation in der Luftfahrt; sie beinhaltet Anfälligkeiten wie elektronische Interferenzen, Akzente, Sprechgeschwindigkeit, Sprache, unklare Formulierungen und mehrdeutige Anweisungen. Oder auch in meiner eigenen Arbeit geht es oft um Informationssicherheit; hier haben wir es ständig mit Anfälligkeiten zu tun, wie etwa Bugs und Sicherheitslücken in Betriebssystemen/System-/Anwendungssoftware, eine bei der Planung unzureichende Systemkapazität, eine unzureichende Analyse der Nutzeranforderungen, eine unzureichende Leistung der Schnittstellendesigns zwischen Systemen oder unzureichende Testfälle.

Der Mensch ist vielleicht der größte Grund für Anfälligkeiten: Wenn wir beschäftigt, gestresst oder müde sind, machen wir Fehler; wenn alles reibungslos verläuft und kein Druck herrscht, passieren Fehler noch leichter.

Nur wenn man erkennt, dass Anfälligkeit allgegenwärtig ist, kann man in der Arbeit die richtige Einstellung einnehmen, nicht auf Glück hoffen, sondern jeden Schritt sorgfältig gehen.

Ende