國土交通省ATS委員會的網站

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日本的國土交通省ATS委員會,也就是航空交通業務委員會最近把一些資料放在網上
比如第36次分析研討會關於解決誤入跑道的問題,1個小時20分鐘的內容,免費放到youtube上,案例介紹還專門製作了動畫,事件分析細緻,內容非常贊。


比如關西機場,夏威夷航空HAL450誤入跑道,致使即將降落的全日空重飛的事例,
由兩位退休的資深飛行員和管制員進行講解,管制和飛行員雙方的深層心理如何,
管制和飛行員對於hold positon 和 position and hold的意思誤解是如何造成的,
專家的分析就是深刻,很有說服力。

視頻最後提到Dekker, Sidney的The Field Guide to Understanding Human Error書中的這段話總結的非常好。
・ ヒューマンエラーは、トラブルの原因ではなくシステム內部の深層に潛む問題の現れである。
・ 複雑なシステムは基本的に安全ではない。複雑なシステムは、互いに相容れない複數の目標(例えば安全性と効率性)のトレードオフのもとに存在している。
・ 安全は決して唯一の目標ではない。人間は相反する複數の目標を同時に満足することに全力を盡くす。
・ 安全を作り出す上で人間は不可欠の存在である。人間は、実際の業務環境の中で安全と圧力との折り合いをつけることが出來る唯一の生き物である。



PAN-PAN的使用方法,也用了近1個半小時詳細講解。
PAN的來源是法語的panne,意思是指一般的故障,在AIM-J里對緊急時的部分做了改訂,因此這裡專門做了說明。
原來日本這方面一直受美國的影響,國際標準的PAN-PAN基本上沒用過,這次終於國際接軌了。



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