大韓航空HL7724錯降秋田機場滑行道的分析

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由於看到昨日某航班錯降滑行道的新聞,就查了查這方面的資訊,
找到一個日本運輸安全委員會對大韓航空錯降秋田機場滑行道的事件報告,簡單學習一下。
(原報告有30頁,這裡筆者只節選了一小部分翻譯出來。)

報告日期為2008年11月28日,事件日期為2007年1月6日,整個調查花了一年十個月。
該重大事件的概要為當日大韓航空編號為HL7724的波音737-900型客機從仁川起飛,
往秋田機場10號跑道降落時,錯降到與跑道平行的滑行道。
該滑行道位於跑道南側。


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數字式飛行數據記錄器DFDR和駕駛艙話音記錄器CVR的記錄如下:
12點12分35秒 高度2700英尺 副駕駛報告看到機場 機長同時也確認看到。
此時飛機距離10號跑道7.4海里。
之後飛機一直下降到12點14分時高度1500英尺,距離機場3.6海里
14分9秒 機長 "中間的那條是跑道吧?"
12秒 副駕駛 "什麼?"
13秒 機長 "中間的那條是跑道吧?"
15秒 副駕駛 "嗯,嗯"
16秒 機長 "嗯?是中間的嗎?還是旁邊的?"
17秒 副駕駛 "PAPI在左側。PAPI在跑道旁邊的。那麼跑道該在右側"
22秒 機長 "右邊寬闊的一帶是什麼?"
25秒 副駕駛 "右邊嗎?"
27秒 機長 "對"
30秒 機長 "那邊是不是跑道?更寬的那邊"
35秒 副駕駛 "是右側那邊嗎?"
37秒 機長 "對,更右側那邊"
38秒 副駕駛 "啊,左邊哪個是什麼?機長,左邊的。。。"
39秒 機長 "那個確實是啊。PAPI離的遠不遠?"
42秒 副駕駛 "是。One thousand, clear to land."
44秒 機長 "Check"
45秒 機長 "啊,還是擔心。看不太清楚。更右側那邊的更寬的才應該是跑道吧?"
51秒 副駕駛 "對,對,對"
52秒 機長 "就往那裡降落了"
54秒 儀器音 "自動操縱OFF"
57秒 機長 "可是為什麼PAPI離得那麼遠呢?"
59秒 副駕駛 "是啊"
15分0秒 機長 "飛10號跑道是第一次呢。。。"
02秒 副駕駛 "One hundred above。"(MDA上方100英尺時的call)
04秒 機長 "Check"
06秒 機長 "確實還是不放心啊。"
07秒 儀器音 "Minimum"
09秒 機長 "Landing"
10秒 副駕駛 "Roger"
12秒 儀器音 "Five hundred"
14秒 機長 "Stabilized"
15秒 副駕駛 "Check"
17秒 機長 "啊,這條新跑道看上去怎麼還在修呢"
20秒 副駕駛 "是啊"
21秒 機長 "看上去就是嘛"
23秒 副駕駛 "是啊,確實是這樣,機長"
24秒 機長 "確實是吧?"
25秒 副駕駛 "是的"
26秒 DFDR "VNAV OFF"(距離約0.8海里)
28秒 機長 "噢,噢,啊"
32秒 機長 "不對頭,不對頭啊"
36秒 副駕駛 "F/D off then on"
37秒 機長 "Flight director, off then on"
41秒 機長 "哎呀"
46秒 儀器音 "50,40,30,20,10"
52秒 機長 "哎呀"
53秒 DFDR "0ft"

事後機長的陳述如下:
VOR No.1 非精確近場程序中,使用的LNAV/VNAV模式。
下降時下著中雨,2000英尺高度時風速約30節,機場的外形隱約能夠看到。
側風比較強,加上雨刷的搖擺,視野比較狹小。
ND上進場程序是on course的,HUD上跑道也顯示在FDGC(Flight Director Guidance Cue)上。
進場中與副駕駛互相確認了跑道的位置,最後還是覺得應該信任ND和HUD的顯示。
下降時從雲層中出來後沒有認出跑道的理由有
1 一般的VOR進場時HUD的FDGC指向跑道,但這裡不是;
2 下雨視野不好,同時由於側風大的緣故,偏流角也比較大,所以確認跑道很困難。(跑道在遠方側)
VOR No.1進場程序的航向和跑道的方位同為105度,
並且事先並不知道UWE VOR的延長線上正好是滑行道而不是跑道。
(筆者:這裡很致命!!另外通過飛行員間的對話可以知道,
組員都跑道位置都不十分肯定,如果要求機場開燈的話就不會有這個結果了。)

事後副駕駛的陳述如下:
下降中沒有亂氣流,高高度天氣很好,從低高度到落地為止一直有中雨。
在3000英尺高度時風向160-170度方位,風速40節左右。
看到機場是在2000英尺高度一下,距離4-5海里左右時。
由於雨的緣故,看不大清楚跑道,隱約能看到有兩條跑道。
因為PAPI在跑道左側,所以報告給機長PAPI附近的應該是跑道。
但是還是不能確定跑道的位置,所以一直飛了過去。
我覺得PAPI的位置還是離的太遠很不正常,
查了下航圖發現進場程序的航向和跑道方向同為105度,
因此認為當前這個方位應該沒問題就是跑道。

事後秋田機場塔台空管的陳述如下:
肉眼看到該航班飛機時在距離2海里左右處,(因為視線角度)當時看不出該機的航向有問題。
但是在飛機進入跑道端時發現不正常,但是這時已經沒有時間採取措施,飛機就降落了。
ATC方面沒有任何問題。

事後秋田機場塔台另一名空管的陳述如下:
當時的氣象條件為VMC,雲低高4000英尺,觀測視程為10公里,但是感覺10號跑道這邊視程不好。
因為是VMC就沒有打開降落指示燈ALB(Approach Light Beacon),
但是後來覺得對組員會有幫助,於是打開了ALB。(筆者:遺憾的是組員並沒有注意到該燈光)
看到該機時距離為2海里左右,1海里時覺得高度有些低,但是沒有太多異常。
發現出問題是在飛機降落以後。
VOR No.1進場程序的UWE位於10號跑道延長線以西0.8海里處,
(因為不在一條線上)通常有的飛機轉彎早些,有些轉的晚些,每個飛行員的處理都不太一樣。

報告中指出該事件的主原因:
機長和副駕駛對跑道和滑行道位置發生誤解,並且忽視了向有關部門確認,
事先也未有掌握進場程序航向是和跑道平行的資訊。
機長對於HUD的FDGC指向跑道方向的知識也存在誤解。

筆者:
CRM的問題;
大韓航空公司沒有完全掌握秋田機場到場程序問題;
機場如果在ALB點燈後通知組員一下也會使組員再次確認跑道的位置;
機長過於信賴HUD的顯示的問題;
秋田機場VOR進場航向和跑道方向平行也許對國內航空來說是個常識,但對於外國公司來說無從事先知道就很要命;
這些很小的問題都積累在一起就會造成重大安全隱患,
飛行這項工作真是一點馬虎不得的。

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