Il y a près d’un an, la publication du rapport factuel sur l’accident du vol GE235 de TransAsia Airways, le Conseil de la sécurité aérienne a publié un rapport final extrêmement détaillé. J’ai passé un peu plus d’une heure à le lire, voici quelques extraits de nouveaux faits.

L'accident est dû à de nombreux facteurs, conduisant finalement l'avion à perdre le contrôle à la suite d'un décrochage.

Lors de la phase de montée initiale après le décollage, une défaillance intermittente du circuit interne est survenue au sein de l’unité de mise en drapeau automatique (AFU) du moteur n° 2, ce qui a déclenché la procédure du système de contrôle automatique de la puissance au décollage (ATPCS), entraînant une mise en drapeau automatique non commandée de l’hélice du moteur n° 2.

À ce moment, l’équipage de vol n’a pas correctement exécuté les procédures anormales et d’urgence spécifiées dans le manuel pour identifier cette panne, ni n’a effectué les mesures correctives nécessaires selon la procédure. Par conséquent, le pilote en fonction a réduit par erreur la manette des gaz du moteur n° 1, qui fonctionnait normalement, et a fini par couper ce moteur par erreur.

L’avion ayant perdu de la puissance lors de la montée initiale et en raison d’une manipulation inappropriée par le pilote en fonction, une série d’alarmes de décrochage s’est produite, y compris le secouement et le poussage du manche.

Après l’arrêt erroné du moteur n° 1, l’équipage n’a pas remarqué à temps que les deux moteurs avaient perdu leur puissance et n’a pas redémarré le moteur n° 1 à temps, ni n’a réagi rapidement et efficacement aux alarmes de décrochage.

Pendant la tentative de redémarrage du moteur, l’avion a décroché et l’altitude a continué de chuter.

Avant l’impact, l’altitude de l’avion était insuffisante, il n’était plus possible de démarrer le moteur à temps pour récupérer la situation de perte de contrôle.

Concernant la discontinuité du circuit de l’AFU, on peut voir l’explication suivante :

L'avion a commencé son roulement au décollage à 10:51:39. 4 secondes plus tard (10:51:43), le pilote surveillant a mentionné que le système de contrôle automatique de la puissance au décollage (ATPCS) n'était pas en mode armé (standby).

Le pilote en fonction a répondu « Ah bon ? » puis a ajouté « D’accord, on continue le décollage », le pilote surveillant a répondu « On continue ».

7 secondes plus tard, le pilote surveillant a appelé « Oh, il y a, a-t-p-c-s armed, oui », puis l’avion a quitté le sol à 10:52:01.

Concernant la question de l’expérience des pilotes, on peut voir l’explication suivante :

Le commandant de bord A est de nationalité taïwanaise (République de Chine), anciennement pilote militaire dans l'armée de l'air. Après sa retraite, il a rejoint une compagnie aérienne nationale en septembre 2009 et a suivi une formation de conversion sur l'Airbus A330 de septembre à mars de l'année suivante.

N’ayant pas atteint les standards de conversion, il n’a pas terminé la formation et a démissionné en mars de la même année (2010). … Le commandant de bord A a suivi une formation initiale de conversion sur le type A330 chez une compagnie aérienne de septembre 2009 à mars 2010. … Bien que le commandant de bord A ait reçu cette formation de renforcement, il n’a toujours pas satisfait aux exigences de formation de la compagnie. Par conséquent, le département de formation a décidé de mettre fin à sa formation le 30 mars 2010. Les éléments pour lesquels le commandant de bord A n’a pas atteint les standards sont les suivants : On a observé qu’il avait souvent des difficultés à gérer plusieurs tâches simultanément et que sa gestion ne suivait pas le rythme du vol. Sa conscience de la situation et sa confiance étaient insuffisantes ; lors du traitement de situations normales et anormales, il n’a pas pu établir de priorités et prendre les bonnes décisions. Sous une charge de travail élevée, ses performances étaient instables et sa résistance au stress médiocre. Il ne pouvait pas gérer plusieurs événements simultanés. … Le commandant de bord A a reçu une formation en route entre le 2 juillet et le 10 août 2014. Les commentaires de l’instructeur étaient les suivants : Se tend facilement, des erreurs verbales lors de l’exécution des procédures de démarrage du moteur. Lors de l’examen oral, face à des questions sur la panne du système de contrôle électronique double moteur et la procédure en cas de panne de moteur après avoir atteint la vitesse V1 au décollage, il a hésité en raison d’un manque de connaissances. Lors de l’examen oral, il semblait nerveux et manquait de confiance en répondant sur les procédures de fumée. La vérification et l’exécution de certaines procédures étaient incomplètes. Il semblait hésitant lorsqu’il devait prendre une décision. Le plan de vol doit être renforcé. … Après avoir corrigé les points ci-dessus, le commandant de bord A a été réévalué sur simulateur et jugé « Satisfaisant - tous standards respectés ». Il a réussi les tests sur ce type d’appareil et a obtenu la qualification de commandant de bord sur ATR72-600 le 2 novembre 2014.

Par la suite, le 11 novembre de la même année, il a réussi le test en route sur ce type d’appareil et a commencé à servir en tant que commandant de bord.

Concernant l’évacuation d’urgence

Les 15 survivants étaient tous assis à partir de la 10ème rangée. Selon les entretiens avec les passagers survivants et les membres de cabine, lors de l'impact de l'avion avec la rivière, la partie arrière du fuselage s'est brisée et a tourné dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour se retrouver à l'envers. Une fois dans l'eau, la cabine est devenue très sombre et remplie de l'odeur du carburant.

Certains passagers ont perdu connaissance lors de l’impact et sont restés suspendus à leur siège, retenus par la ceinture de sécurité.

Les entretiens révèlent que les passagers survivants sans connaissance ont été réveillés par l’eau de la rivière envahissant la cabine, retrouvant ainsi leurs sens.

La plupart des survivants sont restés assis dans leur siège d’origine après l’impact et ont détaché leur ceinture eux-mêmes ou avec l’aide d’autres passagers.

Concernant le temps de démarrage du moteur

Après plusieurs tests : en commençant la procédure de redémarrage en vol à une altitude de 1 400 pieds, le temps nécessaire entre le début de la procédure et la fin du démarrage en vol est d'environ 25 à 30 secondes, et la perte d'altitude de l'avion est d'environ 400 à 900 pieds.

Les résultats indiquent qu’à l’altitude où se trouvait l’équipage du vol accidenté, il était peu probable qu’ils parviennent à terminer avec succès le redémarrage en vol du moteur normal.

Concernant l’AFU

L'AFU n° 2 n'a pas passé le test de continuité. Lorsque l'examinateur a secoué le faisceau de câbles à la main, la résistance mesurée sur la broche J et le connecteur H47 variait entre 1 et 20 ohms, ce qui est supérieur à la valeur de résistance de 0,35 ohms spécifiée dans le manuel de révision des équipements pour les broches J et H. Ces deux broches sont connectées au capteur de couple.

Pour l’AFU n° 3, la broche J du connecteur J2 n’a pas passé le test de continuité. Lorsque l’examinateur a secoué le faisceau de câbles à la main, la résistance mesurée sur la broche J variait entre 1 et 10 ohms, ce qui est supérieur à la limite de 0,35 ohms spécifiée dans le manuel de révision des équipements pour la broche J. … Les tests et inspections de l’AFU montrent qu’il existe un défaut de soudure au point de connexion du capteur de couple à l’intérieur de l’AFU du moteur n° 2. Ce défaut augmente la résistance du circuit de signal de manière instable, provoquant ainsi une discontinuité intermittente du signal de couple.

Pour garantir que le système ATPCS fonctionne comme prévu, la continuité du signal est nécessaire ; un signal de couple perturbé peut provoquer une mise en drapeau automatique non commandée. … Le fabricant de moteurs (P&WC) savait déjà en 2005 que l’AFU causait des problèmes techniques liés aux événements de mise en drapeau automatique non commandée et a publié des bulletins techniques à partir de 2007.

Les enquêtes sur ces AFU ont montré que les points de soudure des broches J1 et J2 sur certains connecteurs d’AFU présentaient des fissures. On pense que ces fissures peuvent provoquer des interruptions temporaires du circuit, entraînant une mise en drapeau automatique non commandée.

En conséquence, le fabricant a publié plusieurs bulletins techniques et informations de service différents aux utilisateurs d’aéronefs, recommandant la modification de l’AFU et/ou fournissant des informations pertinentes pour améliorer les événements liés à la mise en drapeau automatique de l’AFU. … Au cours de l’enquête sur cet accident, le fabricant de moteurs P&WC a informé l’équipe d’enquête spéciale que l’unité de contrôle de mise en drapeau automatique avait été améliorée, que les moteurs sur la ligne de production utilisaient ce nouveau produit, et que pour les moteurs déjà en service, le fabricant avait publié un bulletin technique (SB 21880, voir annexe 13) en octobre 2015 pour remplacer par le produit amélioré.

Concernant l’état de l’ATPCS

Le superviseur de la formation de vol de TransAsia a déclaré lors d'un entretien : La formation des équipages met l'accent sur le fait que si l'ATPCS indique qu'il n'est pas en mode armé pendant le roulement au décollage, le pilote d'ATR72-600 doit immédiatement interrompre le décollage.

Car si l’ATPCS n’est pas armé au décollage, certaines procédures obligatoires ne doivent pas être exécutées pendant le roulement. Sur cette base, l’équipage est tenu d’effectuer une procédure d’abandon de décollage.

Cependant, cette politique n’était pas explicitement consignée dans aucun manuel interne de la compagnie ou avis aux équipages. … ATR a publié le bulletin d’ingénierie des opérations n° 27 (Operations Engineering Bulletin, OEB) pour souligner l’importance de ce point. Son contenu est le suivant : « Vérifiez soigneusement que l’ATPCS est en mode armé et appelez le résultat de la vérification (FCOM 2.03.14). Lorsque les manettes des gaz gauche et droite sont positionnées sur NOTCH et que l’ATPCS n’est pas en mode armé, ou en mode armé intermittent, le décollage doit être immédiatement interrompu, comme pour toute autre situation anormale au décollage. » … La décision de l’équipage du vol accidenté de continuer le décollage alors que l’ATPCS n’était pas armé était différente de l’attente susmentionnée. La nécessité pour l’équipage d’interrompre le décollage en cas d’absence d’armement de l’ATPCS sur l’ATR72-600 de TransAsia n’était pas clairement définie dans les documents de politique de la compagnie tels que les directives, les procédures et les avis aux équipages.

Au contraire, la vérification avant décollage (normal checklist) de TransAsia pour l’ATR72-600 exigeait toujours que l’équipage vérifie si la masse maximale au décollage est inférieure à la masse au décollage réglementaire (RTOW), car c’est la condition pour décider si le décollage peut continuer en cas d’absence d’armement de l’ATPCS.

Cette situation pourrait laisser penser que les équipages d’ATR72-600 de TransAsia pouvaient utiliser la procédure de l’ATR72-500 lorsque l’ATPCS n’est pas armé, mais cette contradiction et cette situation potentiellement source de confusion pour l’équipage n’avaient pas été soulignées avant l’accident.

Concernant les problèmes de gestion de la compagnie aérienne

Après l'accident du vol GE222, l'Administration de l'aviation civile a effectué en août 2014 une inspection approfondie des opérations de vol, du contrôle d'exploitation et du bureau de sécurité des vols de TransAsia, révélant les lacunes de sécurité suivantes (sans s'y limiter) :

Standardisation insuffisante de la formation et de la qualification des équipages. Problèmes liés à la gestion des ressources de l’équipage. Non-respect des procédures d’exploitation standard par les équipages.

De plus, l’accident du vol GE222 et les enquêtes précédentes du Conseil de la sécurité aérienne avaient déjà révélé que les équipages de vol de TransAsia ne respectaient pas systématiquement les procédures, tant en ligne qu’à l’entraînement. Ces questions de sécurité étaient toujours en cours de traitement par la compagnie au moment de l’accident du vol GE235. … Le rapport d’enquête sur l’accident du vol GE222 avait déjà indiqué que le non-respect des procédures d’exploitation standard (SOP) par les équipages de TransAsia était un problème systémique. Sept mois après l’accident du vol GE222, l’accident du vol GE235 s’est produit, et le non-respect des SOP est apparu à nouveau clairement lors des entretiens avec l’équipage du vol accidenté et les pilotes de la compagnie.

Concernant les entretiens

La plupart des personnes interrogées ont exprimé des avis positifs sur l'équipage du vol GE235. Les pilotes interrogés ayant volé avec le commandant A ou le commandant B dans la semaine précédant l'accident ont tous indiqué que leur comportement en vol était normal.

Un instructeur de vol qui avait participé partiellement à la formation de promotion du commandant A a mentionné que le commandant A « avait tendance à être un peu nerveux en vol de ligne et avait tendance à se précipiter pour exécuter les procédures sans se coordonner avec le pilote surveillant ». … Les personnes interrogées ont également indiqué que les salaires offerts par TransAsia ne permettaient pas d’attirer des pilotes excellents, ce qui, compte tenu du nombre limité de candidats, a conduit les copilotes à être promus commandants de bord alors qu’ils avaient encore peu d’expérience.

Concernant la collaboration dans le cockpit

Les procédures d'exploitation standard (SOP) de TransAsia pour l'ATR72-600 en cas de situations anormales et d'urgence définissent un processus d'identification des pannes pour aider l'équipage. Lors de l'apparition d'une alerte principale / d'un avertissement, le commandant B, agissant en tant que pilote surveillant (PM), devait annoncer la lumière d'avertissement principal clignotante et appeler les informations clignotantes sur l'EWD (Engine and Warning Display). ... Cependant, la transcription du CVR (enregistreur phonique de cockpit) et les données du FDR (enregistreur de données de vol) indiquent qu'après l'alerte principale, le PM a dit « Regarde ». Juste alors que le PM amorçait le processus d'identification de la panne, le PF (pilote en fonction), environ 4 secondes après l'alerte principale, a ramené la manette des gaz du moteur n° 1 à la position 66,4 degrés, puis a dit « Je réduis le moteur n° 1 ».

L’action entreprise par le PF n’a pas suivi le processus d’identification et de vérification des pannes susmentionné. Sans attendre les informations du PM, il a évalué la situation par lui-même et réagi. Cette action hâtive a annulé la montée de puissance automatique (uptrim) du moteur n° 1 par le système, faisant passer la valeur du couple de ce moteur de 104 % (maximum) à 82 %.

Avant que le PF ne réduise la puissance du moteur normal, l’équipage n’a pas exécuté correctement le processus d’identification de la panne.

Ce geste précipité a créé de la confusion dans le cockpit. Bien que le PM ait appelé la vérification croisée et la vérification de panne moteur, le PF n’a pas donné de réponse appropriée. Ensuite, le PM a appelé la mise en drapeau automatique et a confirmé l’arrêt du moteur n° 2, mais à ce moment-là, le PF avait déjà ramené la manette des gaz du moteur n° 1 à 22 % de couple.

Le système d’avertissement de décrochage de l’avion s’est ensuite activé. L’ordre du PF de couper le moteur n° 1 a encore accru la confusion. Lorsque le PM a mentionné que les deux moteurs étaient éteints et que l’équipage a tenté de redémarrer les moteurs, l’avion ne pouvait pas être récupéré en raison de l’altitude insuffisante et est entré en décrochage, conduisant à une perte de contrôle.

Les SOP de TransAsia pour l’ATR72-600 en cas de situations anormales et d’urgence stipulent : « Sauf si les procédures d’urgence ou anormales indiquent au pilote de désengager le pilote automatique, il est recommandé d’utiliser le pilote automatique autant que possible dans ces situations. »

Le manuel d’utilisation des équipages (FCOM) de l’ATR72-600 recommande également l’utilisation du pilote automatique pour réduire la charge de travail de l’équipage et améliorer la sécurité. Les données du FDR indiquent que le pilote automatique a été engagé à 10:52:16 et est resté engagé jusqu’à ce que l’alerte principale se déclenche.

Les données du CVR indiquent que 1 seconde après le son de l’alerte principale, le commandant A a appelé « I have control », et 2 secondes plus tard, le pilote automatique a été désengagé. L’équipage n’a pas discuté ni appelé le désengagement du pilote automatique. … La décision du pilote en fonction de désengager le pilote automatique immédiatement après la première alerte principale a augmenté sa charge de travail ultérieure et a donc réduit sa capacité à gérer la situation d’urgence.

Les items de mémoire des SOP de TransAsia pour l’ATR72-600 concernant la panne de moteur n° 2 au décollage (« ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF ») exigent que le PF fasse une annonce de panne, maintienne le contrôle de l’avion et appelle « engine flame out at take off memo items » pour lancer les items de mémoire de panne moteur. Le PM doit confirmer, appeler que les fonctions « ATPCS UPTRIM » et « AUTOFEATHER » sont activées et affichées sur l’EWD. En l’absence d’anomalie, il confirme ensuite l’état du train rentré et des deux systèmes de pressurisation. Le PF doit ajuster l’assiette de l’avion pour accélérer jusqu’à la vitesse VFTO.

Cependant, la transcription du CVR et les données du FDR montrent que le PF n’a pas donné l’ordre « engine flame out at take off memo items ». Au lieu de cela, environ 22 secondes après la première alerte principale, le PM a commencé à exécuter les items de mémoire à 10:53:00 et a appelé « engine flameout check ». Le PM a ensuite confirmé que la procédure ATPCS était activée et à 10:53:02 a appelé « check up trim oui » et « auto feather oui ».

Ensuite, entre 10:53:05 et 10:53:07, le PF a ramené la manette des gaz du moteur n° 1 de 66,5 degrés à 49,2 degrés, au lieu d’ajuster l’assiette de l’avion pour accélérer jusqu’à VFTO comme l’exigent les SOP.

Même si le PM a rappelé au PF de faire attention à la vitesse de l’avion et a appelé « Ok, maintenant c’est confirmé moteur n° 2 flameout », l’avion a continué à monter, ce qui a fait chuter sa vitesse. Cela montre que l’équipage n’a pas suivi la procédure de panne de moteur au décollage du moteur n° 2.

Les données du FDR montrent que la valeur de couple du moteur n° 1 est passée de 82,2 % à 24,4 % entre 10:53:05 et 10:53:12. En raison de la réduction de puissance du moteur normal, la vitesse de l’avion a continué de chuter, ce qui a entraîné l’activation multiple du système d’avertissement de décrochage, y compris l’alarme sonore, le secouement du manche (stick shaker) et le poussage du manche (stick pusher).

La procédure en cas de panne de moteur au décollage exige également que les items de mémoire pertinents soient terminés et que l’avion ait accéléré à la vitesse VFTO avant que le PF ne puisse commencer à couper le moteur affecté une fois la trajectoire de vol stabilisée. Cependant, les données du CVR et du FDR montrent que l’avion n’avait pas atteint la vitesse VFTO et qu’un avertissement de décrochage était déjà apparu, mais le PF a ordonné de couper le moteur n° 1. Cela montre que le PF a sauté plusieurs étapes de procédure faisant partie des items de mémoire et a tenté de couper le moteur n° 1 avant que la trajectoire de vol ne soit stabilisée.

Fin