Han pasado casi un año desde la publicación de los datos fácticos del accidente del vuelo GE235 de TransAsia Airways, y el Consejo de Seguridad de Vuelo ha publicado un extremadamente detallado informe final. Tomó más de una hora leerlo todo; a continuación, extracto algunos datos nuevos.

Este accidente se debió a numerosos factores, que provocaron que la aeronave finalmente perdiera el control debido a una **pérdida**.

Durante la fase de ascenso inicial tras el despegue, se produjo un estado de discontinuidad eléctrica intermitente dentro de la Unidad de Automatización de Paso de Hela (AFU) del motor número dos, lo que inició el procedimiento del Sistema de Control de Potencia Automática para el Despegue (ATPCS), causando un paso de hélice no comandado en el motor número dos.

En ese momento, la tripulación de vuelo no ejecutó correctamente los procedimientos anormales y de emergencia especificados en el manual para identificar la falla, ni realizó las medidas correctivas necesarias según el procedimiento, lo que llevó al piloto que controlaba la aeronave a retraer erróneamente la palanca de gases del motor número uno, que aún funcionaba con normalidad, y finalmente apagó ese motor.

La aeronave perdió potencia durante la fase de ascenso inicial y, bajo la operación inadecuada del piloto al control, se produjo una serie de advertencias de pérdida, incluida la vibración y el empuje de la palanca de control.

Después de que el motor número uno fue apagado erróneamente, la tripulación de vuelo no pudo detectar a tiempo que ambos motores habían perdido potencia y reiniciar el motor número uno oportunamente, ni tampoco respondió rápida y eficazmente a las advertencias de pérdida.

Durante el proceso de reinicio del motor, la aeronave entró en pérdida y la altitud continuó disminuyendo.

Antes del impacto, la altitud de la aeronave era insuficiente, lo que hacía imposible reiniciar el motor a tiempo para recuperar el control de la aeronave.

Sobre la discontinuidad del circuito de la AFU, se puede ver la siguiente explicación:

4 segundos después de que la aeronave comenzara el despegue a las 1051:39 (a las 1051:43), el piloto monitor mencionó que el Sistema de Control de Potencia Automática para el Despegue (ATPCS) no estaba en activación (standby).

El piloto al control respondió “¿Ah sí?” y luego respondió “Está bien, continuamos con el despegue”, a lo que el piloto monitor respondió “Continuamos entonces”.

7 segundos después, el piloto monitor llamó “Oh, sí, a-t-p-c-s en activación (armed) sí”, y la aeronave despegó a las 1052:01.

Sobre las calificaciones de los pilotos, se puede ver la siguiente explicación:

El Comandante A es de nacionalidad de la República de China (Taiwán), ex piloto militar de la Fuerza Aérea. Tras su retiro, ingresó a una aerolínea nacional en septiembre del año 98 de la República de China (2009) y recibió entrenamiento de conversión al Airbus A330 desde septiembre hasta marzo del año siguiente.

Debido a que no alcanzó el estándar de conversión, no completó el entrenamiento y posteriormente renunció en marzo de ese año (año 99, 2010). … El Comandante A recibió entrenamiento inicial de conversión en aviones tipo A330 en una aerolínea desde septiembre del año 98 hasta marzo del año 99. … Aunque el Comandante A recibió el entrenamiento de refuerzo mencionado anteriormente, aún no cumplía con los estándares de entrenamiento requeridos por la compañía; por lo tanto, el departamento de entrenamiento decidió terminar su entrenamiento el 30 de marzo del año 99. Los elementos relacionados del Comandante A que no cumplían con los estándares son los siguientes: Se observó que a menudo su capacidad para manejar múltiples tareas simultáneamente y su gestión no podían seguir el ritmo del progreso del vuelo. Conciencia situacional y confianza insuficientes; al tratar situaciones normales y anormales, no pudo distinguir prioridades y tomar decisiones correctas. Rendimiento inestable bajo condiciones de alta carga de trabajo y poca resistencia a la presión. Incapaz de atender eventos simultáneos. … El Comandante A recibió entrenamiento de ruta entre el 2 de julio y el 10 de agosto del año 103 (2014); los comentarios del instructor de vuelo fueron los siguientes: Se tensa con facilidad; al ejecutar el procedimiento de arranque de motores, comete errores verbales (lapsus linguae). En el examen oral, al preguntarle sobre la falla de ambas unidades de control electrónico del motor y el procedimiento en caso de falla del motor después de alcanzar la velocidad V1 durante el despegue, mostró vacilación debido a falta de conocimientos relacionados. En el examen oral, mostró nerviosismo y falta de confianza al responder sobre procedimientos de humo. La verificación y ejecución de algunos procedimientos fue incompleta. Mostró vacilación al enfrentarse a situaciones que requerían toma de decisiones. Debe fortalecer la planificación de vuelo. … Después de que el Comandante A mejorara los puntos mencionados anteriormente, fue reevaluado en un simulador y se determinó que era “Satisfactorio - todos los estándares (STD)”, aprobando la prueba en este tipo de aeronave, obteniendo la calificación de Comandante en el ATR72-600 el 2 de noviembre del año 103. Posteriormente, el 11 de noviembre del mismo año, aprobó la prueba de ruta en este tipo de aeronave y comenzó a desempeñarse como Comandante en el mismo.

Sobre la evacuación de emergencia

Los 15 supervivientes estaban sentados todos detrás de la fila 10. Según las entrevistas con los pasajeros supervivientes y los auxiliares de vuelo, en el momento del impacto de la aeronave contra el río, la parte media y trasera del fuselaje se rompió y giró en sentido antihorario hasta quedar boca abajo; tras caer al agua, la cabina se volvió muy oscura y estaba llena del olor a combustible de la aeronave.

Algunos pasajeros perdieron el conocimiento durante el impacto y quedaron suspendidos en sus asientos sujetos por los cinturones de seguridad.

Las entrevistas revelan que los pasajeros supervivientes que estaban inconscientes comenzaron a despertar y recuperar el conocimiento al tragarse el agua del río que inundaba la cabina.

La mayoría de los supervivientes permanecieron en sus asientos originales después del impacto, desabrochándose ellos mismos el cinturón de seguridad o con la ayuda de otros pasajeros.

Sobre el tiempo de arranque del motor

Tras varias pruebas: comenzando a ejecutar el procedimiento de reinicio en vuelo del motor a una altitud de 1,400 pies, desde el inicio del procedimiento hasta completar el arranque en el aire se requieren unos 25 a 30 segundos, y la aeronave pierde aproximadamente 400 a 900 pies de altitud.

Los resultados muestran que, a la altitud a la que se encontraba la tripulación de vuelo del accidente, era poco probable que pudieran completar con éxito el reinicio en el aire de ese motor que estaba en condiciones normales.

Sobre la AFU

La AFU número dos no pasó la prueba de continuidad. Cuando el examinador agitó el cableado manualmente, el valor de resistencia medido en el pin J y el conector H47 oscilaba entre 1 y 20 ohmios, superior al valor de resistencia de 0,35 ohmios limitado para el pin J y el conector H en el Manual de Mantenimiento de Componentes. Estos dos pines están conectados al sensor de par.

La AFU número tres no pasó la prueba de continuidad en el pin J del conector J2. Cuando el examinador agitó el cableado manualmente, el valor de resistencia medido en el pin J oscilaba entre 1 y 10 ohmios, superior al valor de resistencia de 0,35 ohmios limitado para el pin J en el Manual de Mantenimiento de Componentes. … Los resultados de las pruebas e inspecciones de la AFU muestran que existía un defecto en el punto de soldadura interno que conecta el sensor de par en la AFU del motor número dos. Este defecto aumentaba la resistencia del cableado de señal inestable, generando así una discontinuidad intermitente en la señal del sensor de par.

Para garantizar que el sistema ATPCS funcione como se espera, es necesaria la continuidad de la señal, y una señal de par perturbada podría provocar un paso de hélice automático no comandado. … El fabricante del motor (P&WC) ya conocía en 2005 los problemas técnicos relacionados con eventos de paso de hélice automático no comandado causados por la AFU, y desde 2007 ha publicado boletines técnicos relacionados.

Las investigaciones de la AFU en estos eventos muestran que en algunas AFU los puntos de soldadura de los pines J1 y J2 de los conectores presentaban grietas, y se cree que estas grietas pueden provocar interrupciones temporales del circuito, lo que lleva a un paso de hélice automático no comandado.

Por este motivo, el fabricante ha publicado varios boletines técnicos e información de servicio diferentes para los usuarios de las aeronaves, recomendando la modificación de la AFU y/o proporcionando información relacionada para mejorar los incidentes relacionados con el paso de hélice automático. … Durante la investigación de este accidente, el fabricante del motor P&WC notificó al grupo de investigación especial que se había mejorado la unidad de control de paso de hélice automático, y que los motores en la línea de producción ya utilizan este nuevo producto; para los motores actualmente en servicio, el fabricante también emitió un boletín técnico en octubre de 2015 (SB 21880, como en el Apéndice 13) para reemplazarlo con el producto mejorado.

Sobre el estado del ATPCS

El supervisor de entrenamiento de vuelo de TransAsia declaró en una entrevista: El entrenamiento de la tripulación de vuelo enfatiza que, si durante el despegue el ATPCS indica un estado de no activación, los pilotos del ATR72-600 deben abortar el despegue inmediatamente.

Porque si el ATPCS no está en estado de activación durante el despegue, algunos procedimientos que deben ejecutarse no son adecuados para realizarse durante la carrera de despegue. Basado en esto, se requiere a la tripulación que realice un despegue rechazado (abortado).

Sin embargo, la política anterior no estaba explícitamente documentada en ningún manual interno de la compañía ni en los boletines emitidos a la tripulación de vuelo. … ATR emitió el Boletín de Ingeniería de Operaciones No. 27 (Operations Engineering Bulletin, OEB), para enfatizar la importancia mencionada, cuyo contenido dice: “Verifique firmemente que el ATPCS esté en estado de activación y llame el resultado de la verificación (FCOM 2.03.14). Cuando las palancas de gases izquierda y derecha están en posición NOTCH, y el ATPCS no está en estado de activación, o en un estado intermitente de activación, se debe interrumpir la operación de despegue inmediatamente, al igual que con otras condiciones anormales durante la carrera de despegue”. … La decisión de la tripulación de vuelo del accidente cuando se encontraron con el ATPCS no activado durante el despegue fue diferente a la expectativa anterior. TransAsia no especificó claramente en los documentos de política de la compañía, como directivas, procedimientos y boletines a la tripulación, el requisito de que la tripulación del ATR72-600 deba abortar el despegue si se encuentra con una situación de ATPCS no activado.

Por el contrario, en la lista de verificación normal (normal checklist) del ATR72-600 de TransAsia, el recordatorio previo al despegue aún requiere que la tripulación verifique si el peso máximo de despegue es inferior al peso regulado de despegue (RTOW), ya que esta es la condición para decidir si se puede continuar con el despegue si el ATPCS no está activado.

Esta situación podría sugerir que la tripulación del ATR72-600 de TransAsia podría utilizar los procedimientos del ATR72-500 cuando el ATPCS no está activado, pero esta contradicción y la posible confusión para la tripulación no fueron señaladas antes del accidente.

Sobre los problemas de gestión de la aerolínea

Después del accidente del GE222, la Dirección General de Aeronáutica Civil realizó una inspección profunda en agosto del año 103 (2014) sobre el Departamento de Vuelo, el Control de Operaciones y la Oficina de Seguridad de Vuelo de TransAsia. Las deficiencias de seguridad descubiertas son las siguientes (incluyendo pero no limitado a):

Estandarización insuficiente del entrenamiento y verificación de la tripulación de vuelo. Problemas relacionados con la gestión de recursos de la tripulación. Incumplimiento de los procedimientos estándar de operación por parte de la tripulación de vuelo.

Además, el accidente del GE222 y las investigaciones previas de la Junta de Seguridad de Vuelo ya habían descubierto que la tripulación de vuelo de TransAsia, tanto en vuelos de línea como en entrenamientos, tenía una generalize falta de cumplimiento de los procedimientos. Estos temas de seguridad aún estaban siendo procesados por la aerolínea cuando ocurrió el accidente del vuelo GE235. … El informe de investigación del accidente del GE222 ya señalaba que el incumplimiento de los Procedimientos Estándar de Operación (SOP) por parte de la tripulación de vuelo de TransAsia era un problema sistémico. Dentro de los 7 meses posteriores a la ocurrencia del accidente del GE222, ocurrió el accidente del GE235, y la situación de incumplimiento de los SOP volvió a ser evidente en las entrevistas con el vuelo accidentado y los pilotos de la compañía.

Sobre las entrevistas

La mayoría de los entrevistados expresaron opiniones positivas sobre la tripulación del vuelo GE235. Los pilotos entrevistados que habían volado con el Comandante A o el Comandante B dentro de la semana previa al accidente indicaron que el comportamiento de ambos en vuelo era normal.

Un instructor de vuelo que participó parcialmente en el entrenamiento de ascenso del Comandante A mencionó que el Comandante A “se pone un poco nervioso durante las operaciones en línea y tiene la tendencia de ejecutar procedimientos apresuradamente sin coordinar con el piloto monitor”. … Los entrevistados también indicaron que los salarios ofrecidos por TransAsia no lograban atraer la incorporación de pilotos excelentes, y con opciones limitadas, esto dio como resultado que los primeros oficiales ascendieran a comandantes con experiencia insuficiente.

Sobre la cooperación en la cabina de vuelo

Los Procedimientos Estándar de Operación (SOP) para condiciones anormales y de emergencia del ATR72-600 de TransAsia establecen un proceso de identificación de fallas para asistir a la tripulación de vuelo. Al responder a una advertencia de advertencia principal/caución, el Comandante B, como Piloto Monitor (PM), debió anunciar la luz de advertencia principal que parpadea y llamar la información que parpadea en la EWD (Pantalla de advertencias del motor). ... Sin embargo, según la transcripción de la CVR (Grabadora de voz de cabina) y los datos del FDR (Grabadora de datos de vuelo), después de que apareció la advertencia principal, el PM dijo "echar un vistazo". Justo cuando el PM iniciaba el proceso de identificación de fallas, el PF (Piloto Al Control), unos 4 segundos después de la advertencia principal, retrajo la palanca de gases del motor número uno a la posición de 66.4 grados y dijo "Retracto el motor número uno".

La acción tomada por el PF no siguió el proceso de identificación y confirmación de fallas mencionado; antes de recibir la información proporcionada por el PM, evaluó la situación por su cuenta y reaccionó. Esta acción apresurada canceló el aumento automático de potencia (uptrim) del sistema en el motor número uno, haciendo que el valor de par del motor se redujera del máximo del 104% al 82%.

Antes de que el PF redujera la potencia del motor normal, la tripulación de vuelo no ejecutó el proceso de identificación de fallas adecuado.

Esta acción apresurada generó confusión en la cabina; aunque el PM llamó a una verificación cruzada y una verificación de apagado del motor, el PF no respondió adecuadamente. Posteriormente, el PM anunció el paso de hélice automático y confirmó que el motor número dos se había apagado, pero para entonces el PF ya había reducido la potencia del motor número uno al 22% de par.

El sistema de advertencia de pérdida de la aeronave se activó a continuación, y la acción del PF de ordenar apagar el motor número uno aumentó aún más la confusión. Cuando el PM mencionó que ambos motores se habían apagado y la tripulación intentó reiniciar los motores, la aeronave no pudo corregir la situación debido a la altitud insuficiente y entró en pérdida, lo que provocó la pérdida de control.

Los Procedimientos Estándar de Operación (SOP) para condiciones anormales y de emergencia del ATR72-600 de TransAsia estipulan: “A menos que los procedimientos de emergencia o anormales indiquen al piloto que debe desconectar el piloto automático, se recomienda usar el piloto automático tanto como sea posible en estas situaciones”.

El Manual de Operaciones de Vuelo (FCOM) del ATR72-600 también recomienda el uso del piloto automático para reducir la carga de trabajo de la tripulación y mejorar la seguridad. Los datos de la Grabadora de Datos de Vuelo (FDR) muestran que el piloto automático se conectó a las 1052:16 y permaneció conectado hasta que se produjo la advertencia principal.

Los datos de la Grabadora de Voz de Cabina (CVR) muestran que 1 segundo después de la alarma de advertencia principal, el Comandante A llamó “Tengo el control”, y 2 segundos después se desconectó el piloto automático. La tripulación de vuelo no discutió ni anunció la desconexión del piloto automático. … La decisión del Piloto al Control de desconectar el piloto automático inmediatamente después de la primera advertencia principal aumentó su carga de trabajo posterior y, por lo tanto, redujo su capacidad para manejar la emergencia.

Los elementos de memoria del ATR72-600 de TransAsia SOP sobre el apagado del motor número dos durante el despegue (“ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF”), requieren que el PF realice un anuncio de falla, mantenga el control de la aeronave y llame “elementos de memoria de apagado del motor durante el despegue” para iniciar los elementos de memoria de apagado del motor. El PM debe confirmar y llamar que las funciones “ATPCS UPTRIM” y “AUTOFEATHER” se han activado y se muestran en la EWD. Si no hay anomalías, confirma la retracción del tren de aterrizaje y el estado de los dos sistemas de suministro de aire. El PF debe ajustar la actitud de la aeronave para acelerar hasta VFTO.

Sin embargo, la transcripción de CVR y los datos del FDR muestran que el PF no dio la instrucción de “elementos de memoria de apagado del motor durante el despegue”. En su lugar, unos 22 segundos después de que apareció la advertencia principal por primera vez, el PM comenzó a ejecutar los elementos de memoria a las 1053:00 y llamó “revisión de apagado de motor (engine flameout check)”. El PM luego confirmó que el procedimiento ATPCS se había iniciado y llamó “revisión de uptrim sí” y “auto feather sí” a las 1053:02.

Posteriormente, entre las 1053:05 y las 1053:07, el PF retrajo la palanca de gases del motor número uno de 66.5 grados a 49.2 grados, en lugar de ajustar la actitud de la aeronave para acelerar hasta VFTO según lo requieren los SOP.

Aunque el PM recordó al PF que observara la velocidad de la aeronave y llamó “Bien, ahora está confirmado que el motor número dos está en apagado (engine flameout)”, la aeronave continuó en ascenso, por lo que su velocidad disminuyó. Lo anterior indica que la tripulación de vuelo no siguió los procedimientos de manejo de apagado del motor número dos durante el despegue.

Los datos del FDR muestran que el valor de par del motor número uno se redujo del 82.2% al 24.4% entre las 1053:05 y las 1053:12. Debido a la reducción de potencia del motor normal, la velocidad del aire de la aeronave continuó disminuyendo, lo que provocó múltiples activaciones del sistema de advertencia de pérdida, incluidas la alarma sonora, la vibración de la palanca de control y el empuje de la palanca de control.

El procedimiento de apagado del motor durante el despegue también requiere que, una vez completados los elementos de memoria relevantes y acelerado hasta la velocidad Vfto, el PF puede comenzar a apagar el motor afectado solo después de que la ruta de vuelo se haya estabilizado. Sin embargo, los datos de CVR y FDR muestran que la aeronave no había acelerado hasta Vfto cuando ya aparecían advertencias de pérdida, pero el PF ordenó apagar el motor número uno; lo anterior demuestra que el PF omitió varios pasos de procedimiento pertenecientes a los elementos de memoria e intentó apagar el motor número uno antes de que la ruta de vuelo se estabilizara.

Fin