Fast ein Jahr nach der Veröffentlichung der Faktenberichtes zum Unfall des TransAsia-Airways-Fluges GE235 hat der Flugsicherheitsrat (ASC) einen äußerst detaillierten Abschlussbericht veröffentlicht. Nach mehr als einer Stunde Lesezeit sind unten einige neue Fakten zusammengefasst.

Dieser Unfall war auf zahlreiche Faktoren zurückzuführen, die dazu führten, dass das Flugzeug schließlich infolge eines Stall die Kontrolle verlor.

Während der initialen Climb-Phase nach dem Start trat im Automatic Feather Unit (AFU) des Triebwerks Nr. 2 ein intermittierender Unterbrechungszustand der elektrischen Schaltung auf, wodurch das Verfahren des Automatic Takeoff Power Control System (ATPCS) ausgelöst wurde. Dies verursachte ein unkommandiertes automatisches Feathering des Propellers am Triebwerk Nr. 2.

In diesem Moment führten die Flugbesatzungsmitglieder die im Handbuch vorgeschriebenen Verfahren für anormale und Notfälle nicht ordnungsgemäß aus, um den Fehler zu identifizieren, und sie ergreifen auch keine notwendigen Korrekturmaßnahmen. Daraus resultierte, dass der steuernde Pilot fälschlicherweise den Schubhebel des noch normal betriebenen Triebwerks Nr. 1 reduzierte und schließlich dieses Triebwerk irrtümlich abschaltete.

Das Flugzeug verlor während der initialen Climb-Phase an Schub und infolge der unangemessenen Bedienung durch den steuernden Piloten kam es zu einer Reihe von Stall-Warnungen, einschließlich Stick Shaker und Stick Pusher.

Nachdem Triebwerk Nr. 1 versehentlich abgeschaltet worden war, bemerkten die Flugbesatzungsmitglieder nicht rechtzeitig den Ausfall beider Triebwerke und starteten Triebwerk Nr. 1 nicht rechtzeitig neu. Zudem reagierten sie nicht schnell und effektiv auf die Stall-Warnung.

Während des Versuchs, das Triebwerk neu zu starten, geriet das Flugzeug in einen Stall, und die Höhe nahm kontinuierlich ab.

Vor dem Aufprall war die Höhe des Flugzeugs zu gering, um das Triebwerk rechtzeitig erfolgreich zu starten und den Kontrollverlust des Flugzeugs wiederherzustellen.

Bezüglich der Unterbrechung des AFU-Stromkreises kann die folgende Erklärung herangezogen werden:

4 Sekunden nachdem das Flugzeug um 1051:39 Uhr den Startlauf begonnen hatte (1051:43), erwähnte der überwachende Pilot (PM), dass das Automatic Takeoff Power Control System (ATPCS) nicht im Bereitschaftsmodus (Armed) sei.

Der steuernde Pilot (PF) antwortete: „Ach so?“ und daraufhin „Okay, weiter mit dem Start“, woraufhin der PM antwortete: „Wir machen weiter.“.

7 Sekunden später rief der PM: „Oh, da ist was, a-t-p-c-s armed, ja“, danach hob das Flugzeug um 1052:01 Uhr ab.

Bezüglich der Qualifikation der Piloten kann die folgende Erklärung herangezogen werden:

Kapitän A (rechte Sitzplatz) war Staatsbürger der Republik China und ehemaliger Militärpilot. Im September des 98. Jahres der Republik China (2009) trat er eine inländische Fluggesellschaft ein und erhielt bis zum März des folgenden Jahres eine Schulung auf den Airbus A330 (Typenumrüstung).

Da er die Umrüstungsstandards nicht erfüllte, wurde die Schulung nicht abgeschlossen, und er schied im März desselben Jahres (99. Jahr) aus dem Unternehmen aus. … Kapitän A erhielt von September des 98. Jahres bis März des 99. Jahres bei einer Fluggesellschaft eine anfängliche Schulung auf die Muster A330. … Obwohl Kapitän A die oben genannte Nachschulung erhalten hatte, erfüllte er weiterhin nicht die Trainingsanforderungen des Unternehmens, sodass die Trainingsabteilung am 30. März des 99. Jahres entschied, seine Ausbildung abzubrechen. Die Punkte, in denen Kapitän A die Standards nicht erfüllte, waren wie folgt: Es wurde beobachtet, dass er oft Schwierigkeiten hatte, mehrere Aufgaben gleichzeitig zu bewältigen, und dass sein Management nicht mit dem Fortschritt des Fluges Schritt hielt. Mangelndes Situationsbewusstsein und Selbstvertrauen; bei der Bewältigung normaler und anormaler Situationen konnte er die Prioritäten nicht unterscheiden und keine richtigen Entscheidungen treffen. Leistungsinstabilität bei hoher Arbeitsbelastung und mangelnde Widerstandsfähigkeit gegen Stress. Nicht in der Lage, gleichzeitig auftretende Ereignisse zu berücksichtigen. … Kapitän A nahm vom 2. August bis zum 10. August des 103. Jahres an einer Streckentraining teil; die Lehrer bewerteten ihn wie folgt: Neigt zu Nervosität, bei der Durchführung der Triebwerksstartprozedur traten Versprecher auf. Bei der mündlichen Prüfung, als er nach dem Ausfall beider FADECs (Full Authority Digital Engine Control) und dem Verfahren bei einem Triebwerksausfall nach Erreichen der Geschwindigkeit V1 beim Start gefragt wurde, zögerte er aufgrund mangelnden Fachwissens. Bei der mündlichen Prüfung wirkte er bei der Beantwortung von Rauchverfahren nervös und ohne Selbstvertrauen. Überprüfung und Ausführung einiger Verfahren waren unvollständig. Wirkt unsicher, wenn Entscheidungen getroffen werden müssen. Flugplan muss verstärkt werden. … Die oben genannten Verbesserungspunkte von Kapitän A wurden im Flugsimulator erneut geprüft und als „Zufriedenstellend – alle STD17“ bewertet. Er bestand die Prüfung für diesen Flugzeugtyp und erhielt am 2. November des 103. Jahres die Qualifikation als Kapitän auf der ATR72-600. Anschließend bestand er am 11. November desselben Jahres die Streckenprüfung für diesen Typ und begann, als Kapitän auf diesem Flugzeugtyp zu fliegen.

Bezüglich der Flucht und Evakuierung

Alle 15 Überlebenden saßen hinter der 10. Sitzreihe. Laut den Interviews mit überlebenden Passagieren und Kabinenbesatzung brach beim Aufprall des Flugzeugs auf den Fluss der Mittel- und Heckrumpf ab und drehte sich gegen den Uhrzeigersinn in eine umgedrehte Position. Nach dem Eintauchen wurde die Kabine sehr dunknel und roch nach Kerosin.

Einige Passagiere verloren beim Aufprall das Bewusstsein und hingen, in ihren Sitzen von den Sicherheitsgurten gehalten, nach unten.

Die Interviews zeigen, dass bewusstlose Überlebende durch das in die Kabine eindringende Flusswasser geweckt wurden und wieder zu Bewusstsein kamen.

Die meisten Überlebenden saßen nach dem Aufprall noch in ihren Sitzen und schnallten sich selbst los oder wurden von anderen Passagieren dabei unterstützt.

Bezüglich der Zeit zum Neustart des Triebwerks

Ergebnisse mehrerer Tests: Beginnend mit der Durchführung des Neustartprogramms für Triebwerke in der Luft in einer Höhe von 1.400 Fuß über dem Boden, dauerte es vom Beginn des Programms bis zum Abschluss des Luftstarts etwa 25 bis 30 Sekunden, wobei das Flugzeug etwa 400 bis 900 Fuß an Höhe verlor.

Die Ergebnisse zeigen, dass es für die Flugbesatzung in der damaligen Höhe unwahrscheinlich war, den Neustart des intakten Triebwerks erfolgreich durchzuführen.

Bezüglich der AFU

Die AFU Nr. 2 bestand den Kontinuitätstest nicht. Als der Prüfer das Kabel manuell bewegte, lag der gemessene Widerstandswert an Pin J und dem Connector H47 zwischen 1 Ohm und 20 Ohm, was höher war als der im Wartungshandbuch für Zubehör vorgesehene Grenzwert von 0,35 Ohm für Pin J und H. Diese beiden Pins sind mit dem Drehmomentsensor verbunden.

Bei der AFU Nr. 3 bestand Pin J des Connectors J2 den Kontinuitätstest nicht. Als der Prüfer das Kabel manuell bewegte, schwankte der gemessene Widerstandswert an Pin J zwischen 1 Ohm und 10 Ohm, was höher war als der im Wartungshandbuch für Zubehör vorgesehene Grenzwert von 0,35 Ohm für Pin J. … Die Test- und Überprüfungsergebnisse der AFU zeigen, dass im Inneren der AFU des Triebwerks Nr. 2 an der Lötstelle, die den Drehmomentsensor anschließt, ein Fehler vorlag. Dieser Fehler erhöhte den Widerstand der instabilen Signalleitung und verursachte eine intermittierende Unterbrechung des Drehmomentsensorsignals.

Damit das ATPCS-System wie erwartet funktioniert, ist die Signal-Kontinuität erforderlich, ein gestörtes Drehmomentsignal kann zu einem unkommandierten automatischen Feathering führen. … Der Triebwerkshersteller (P&WC) war bereits 2005 über technische Probleme im Zusammenhang mit unkommandiertem automatischem Feathering durch AFUs informiert und veröffentlichte ab 2007 entsprechende technische Bulletins.

Untersuchungen an den AFUs dieser Ereignisse zeigten, dass an den Lötstellen der Pins J1 und J2 bei einigen AFUs Risse auftraten, und es wird angenommen, dass diese Risse zu vorübergehenden Stromunterbrechungen führen können, was unkommandiertes automatisches Feathering zur Folge hat.

Dazu hat der Hersteller mehrere verschiedene technische Bulletins und Serviceinformationen für Betreiber veröffentlicht, in denen Umrüstungen der AFU empfohlen und/oder relevante Informationen bereitgestellt werden, um Ereignisse im Zusammenhang mit automatischem Feathering zu verbessern. … Während der Untersuchung dieses Unfalls teilte der Triebwerkshersteller P&WC der Untersuchungsgruppe mit, dass die Automatic Feather Control Unit verbessert wurde, Triebwerke am Fließband bereits dieses neue Produkt verwenden, und dass für Triebwerke im aktiven Dienst im Oktober 2015 ein technisches Bulletin (SB 21880, siehe Anhang 13) veröffentlicht wurde, um es gegen das verbesserte Produkt auszutauschen.

Bezüglich des ATPCS-Status

Ein Flugausbilder von TransAsia stated in einem Interview: In der Ausbildung der Flugbesatzung wird betont, dass, wenn während des Startlaufs angezeigt wird, dass das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus (Armed) ist, müssen Piloten der ATR72-600 den Start sofort abbrechen.

Denn wenn das ATPCS beim Start nicht im Bereitschaftsmodus ist, sind einige Verfahren, die ausgeführt werden müssen, nicht für die Ausführung während des Startlaufs geeignet. Aufgrund dessen wird den Besatzungsmitgliedern auferlegt, den Start abzubrechen.

Diese Politik war jedoch nicht eindeutig in internen Handbüchern oder Mitteilungen an die Flugbesatzung dokumentiert. … ATR hat den Operations Engineering Bulletin (OEB) Nr. 27 veröffentlicht, um die Wichtigkeit dessen zu betonen. Der Inhalt lautet: „Überprüfen Sie unbedingt, dass sich das ATPCS im Bereitschaftsmodus befindet, und rufen Sie das Prüfergebnis auf (FCOM 2.03.14). Wenn die Schubhebel auf NOTCH stehen und das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus ist oder sich intermittierend im Bereitschaftsmodus befindet, muss der Startvorgang wie bei anderen anormalen Zuständen während des Startlaufs sofort unterbrochen werden.“ … Die Entscheidung der unfallbeteiligten Flugbesatzung beim Start, als das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus war, wich von den oben genannten Erwartungen ab. TransAsia hat die Anforderung, dass die Flugbesatzung der ATR72-600 beim Start abbrechen muss, wenn das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus ist, nicht eindeutig in entsprechenden Richtlinien, Verfahren und Mitteilungen an die Besatzung festgelegt.

Im Gegensatz dazu verlangt die normale Checkliste (Normal Checklist) der TransAsia ATR72-600 immer noch, dass die Besatzung überprüft, ob das maximale Startgewicht unter dem vorgeschriebenen Startgewicht (RTOW) liegt, da dies die Bedingung dafür ist, ob der Start fortgesetzt werden kann, wenn das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus ist.

Dieser Zustand könnte andeuten, dass die Besatzung der TransAsia ATR72-600 das Verfahren der ATR72-500 anwenden kann, wenn das ATPCS nicht im Bereitschaftsmodus ist, doch dieser Widerspruch und der möglicherweise zu Verwirrung bei der Besatzung führende Zustand wurden vor dem Unfall nicht angesprochen.

Bezüglich des Managements der Fluggesellschaft

Nach dem Unfall von GE222 führte die zivile Luftfahrtbehörde im August des 103. Jahres eine gründliche Inspektion der Flugabteilungsleitung, der betrieblichen Kontrolle und der Flugsicherheitsstelle von TransAsia durch. Es wurden folgende Sicherheitsmängel festgestellt (unter anderem但不限):

Mangelnde Standardisierung der Ausbildung und Prüfung von Flugbesatzungen Probleme im Zusammenhang mit Crew Resource Management Nichteinhaltung der Standard Operating Procedures (SOP) durch die Flugbesatzung

Darüber hinaus hatte der Flugsicherheitsrat in früheren Untersuchungen bereits festgestellt, dass TransAsia-Flugbesatzungen sowohl im Linienflug als auch in der Ausbildung allgemein Verfahren nicht einhielten. Diese Sicherheitsprobleme wurden zum Zeitpunkt des Unfalls von GE235 noch von der Fluggesellschaft bearbeitet. … Der Untersuchungsbericht zum Unfall von GE222 hatte bereits darauf hingewiesen, dass die Nichteinhaltung der SOP durch TransAsia-Flugbesatzungen ein systematisches Problem ist. Innerhalb von 7 Monaten nach dem Unfall von GE222 kam es erneut zum Unfall von GE235, und die Nichteinhaltung der SOP zeigte sich erneut in Interviews mit der Besatzung des Unfallfluges und Piloten der Gesellschaft.

Bezüglich der Interviews

Die meisten Interviewee drückten eine positive Einschätzung der Flugbesatzung von GE235 aus. Piloten, die in der Woche vor dem Unfall mit Kapitän A oder Kapitän B geflogen waren, sagten aus, dass sich beide im Flug normal verhielten.

Ein Fluglehrer, der teilweise an der Beförderungsschulung von Kapitän A teilgenommen hatte, erwähnte, dass Kapitän A „im Linienbetrieb etwas nervös war und die Tendenz hatte, Verfahren eilig auszuführen, ohne mit dem überwachenden Piloten zu koordinieren“. … Die Interviewee gaben auch an, dass das Gehalt, das TransAsia bot, nicht ausreichte, um exzellente Piloten anzuziehen, was dazu führte, dass bei begrenztem Auswahlkreis Copiloten bei noch geringer Erfahrung zu Kapitänen befördert wurden.

Bezüglich der Zusammenarbeit im Cockpit

Die Standard Operating Procedures (SOP) der TransAsia ATR72-600 für anormale und Notfälle enthalten einen Fehleridentifizierungsablauf, um die Flugbesatzung zu unterstützen. Wenn auf eine Hauptwarnung/-anzeige reagiert wird, muss Kapitän B, der als überwachender Pilot (PM) agiert, die blinkende Hauptwarnleuchte ansagen und die auf dem EWD blinkenden Informationen aufrufen. ... Laut CVR-Transkript und FDR-Daten sagte der PM jedoch nach Erscheinen der Hauptwarnung „Schau mal“. Gerade als der PM den Fehleridentifizierungsablauf einleitete, zog der PF etwa 4 Sekunden nach Erscheinen der Hauptwarnung den Schubhebel von Triebwerk Nr. 1 auf 66,4 Grad zurück und sagte: „Ich ziehe Triebwerk Nr. 1 zurück.“

Die Maßnahmen des PF erfolgten nicht unter Befolgung des oben genannten Fehleridentifizierungs- und Bestätigungsablaufs, er bewertete die Situation selbständig und reagierte, bevor er Informationen vom PM erhalten hatte. Dieses übereilte Handeln hob die automatische Schuberhöhung (Uptrim) des Systems für Triebwerk Nr. 1 auf, wodurch das Drehmoment dieses Triebwerks vom Höchstwert 104 % auf 82 % sank.

Bevor der PF die Leistung des normalen Triebwerks reduzierte, führten die Flugbesatzungsmitglieder keinen geeigneten Fehleridentifizierungsablauf durch.

Das übereilte Handeln führte zu Verwirrung im Cockpit. Obwohl der PM einen Kreuzcheck und einen Triebwerksausfallcheck ausrief, reagierte der PF nicht angemessen. Später rief der PM „Auto Feather“ und bestätigte den Ausfall von Triebwerk Nr. 2, aber zu diesem Zeitpunkt hatte der PF den Schub von Triebwerk Nr. 1 bereits auf 22 % Drehmoment zurückgezogen.

Anschließend aktivierte sich das Stall-Warnsystem des Flugzeugs. Der Befehl des PF, Triebwerk Nr. 1 abzustellen, erhöhte die Verwirrung noch weiter. Als der PM erwähnte, dass beide Triebwerke ausgefallen waren, und die Besatzung versuchte, die Triebwerke neu zu starten, war das Flugzeug aufgrund zu geringer Höhe nicht mehr zu korrigieren, geriet in einen Stall und führte zum Kontrollverlust.

Die SOP der TransAsia ATR72-600 für anormale und Notfälle schreibt vor: „Sofern in einem Not- oder anormalen Verfahren nicht darauf hingewiesen wird, dass der Pilot den Autopiloten trennen muss, wird empfohlen, in diesen Situationen möglichst den Autopiloten zu nutzen.“

Das Flight Crew Operating Manual (FCOM) der ATR72-600 empfiehlt ebenfalls die Nutzung des Autopiloten, um die Arbeitsbelastung der Besatzung zu verringern und die Sicherheit zu erhöhen. Daten des Flight Data Recorders (FDR) zeigen, dass der Autopilot um 1052:16 Uhr eingeschaltet wurde und bis zum Erscheinen der Hauptwarnung eingeschaltet blieb.

Daten des Cockpit Voice Recorders (CVR) zeigen, dass Kapitän A 1 Sekunde nach der Hauptwarnung „Ich habe die Kontrolle“ rief und 2 Sekunden später der Autopilot getrennt wurde. Es gab keine Diskussion oder keinen Ruf seitens der Flugbesatzung bezüglich dem Trennen des Autopiloten. … Die Entscheidung des PF, sofort nach der ersten Hauptwarnung den Autopiloten zu trennen, erhöhte seine nachfolgende Arbeitsbelastung und verringerte somit seine Fähigkeit, den Notfall zu bewältigen.

Die Memory Items der TransAsia ATR72-600 SOP für einen Triebwerksausfall beim Start („ENG 2 FLAME OUT AT TAKE OFF“) schreiben vor, dass der PF den Fehler ansagen muss, die Kontrolle über das Flugzeug behalten und „engine flame out at take off memo items“ rufen muss, um die Memory Items für einen Triebwerksausfall einzuleiten. Der PM sollte dies bestätigen und ausrufen, dass die Funktionen „ATPCS UPTRIM“ und „AUTOFEATHER“ aktiviert sind und auf dem EWD angezeigt werden. Wenn alles normal ist, wird daraufhin das Einfahren des Fahrwerks und der Status der beiden Luftversorgungssysteme bestätigt. Der PF sollte die Flugzeugneigung anpassen, um auf VFTO zu beschleunigen.

Die CVR- und FDR-Daten zeigen jedoch, dass der PF den Befehl „engine flame out at take off memo items“ nicht gab. Stattdessen begann der PM um 1053:00 Uhr, etwa 22 Sekunden nach der ersten Hauptwarnung, mit der Durchführung der Memory Items und rief „engine flameout check“. Der PM bestätigte daraufhin, dass das ATPCS-Verfahren aktiviert war, und rief um 1053:02 Uhr „check up trim ja“ und „auto feather ja“.

Anschließend zog der PF zwischen 1053:05 Uhr und 1053:07 Uhr den Schubhebel von Triebwerk Nr. 1 von 66,5 Grad auf 49,2 Grad zurück, statt wie in der SOP vorgesehen die Flugzeugneigung anzupassen, um auf VFTO zu beschleunigen.

Obwohl der PM den PF auf die Geschwindigkeit aufmerksam machte und rief: „Okay, jetzt ist sicher, dass Triebwerk 2 einen flameout hat“, setzte das Flugzeug den Climb fort, wodurch die Geschwindigkeit sank. Dies zeigt, dass die Flugbesatzung nicht den Verfahren für einen Triebwerksausfall beim Start von Triebwerk Nr. 2 folgte.

Die FDR-Daten zeigen, dass das Drehmoment von Triebwerk Nr. 1 zwischen 1053:05 Uhr und 1053:12 Uhr von 82,2 % auf 24,4 % sank. Aufgrund der verringerten Leistung des normalen Triebwerks sank die Fluggeschwindigkeit kontinuierlich, was zu mehrfachen Aktivierungen des Stall-Warnsystems führte, einschließlich Stall-Warnton, Stick Shaker und Stick Pusher.

Das Verfahren bei einem Triebwerksausfall beim Start schreibt vor, dass die relevanten Memory Items abgeschlossen sein müssen und auf Vfto beschleunigt worden sein muss, bevor der PF, nachdem der Flugweg stabilisiert ist, mit dem Abschalten des betroffenen Triebwerks beginnen darf. Die CVR- und FDR-Daten zeigen jedoch, dass bevor das Flugzeug auf Vfto beschleunigt hatte, bereits eine Stall-Warnung auftrat, der PF aber dennoch anordnete, Triebwerk Nr. 1 abzuschalten. Dies zeigt, dass der PF mehrere Schritte der Memory Items übersprang und versuchte, Triebwerk Nr. 1 abzustellen, bevor der Flugweg stabilisiert war.

Ende