2012年7月5日，中国东方航空公司的一架A319（机体号B2332，2046航班）误入冲绳那霸机场跑道， 造成最终进近中的一架日本亞洲航空的A320（机体号JA01AJ）复飞。 5月28日，日本国土交通省发布了最近的调查报告，简单记录一下。 详细的报告书在这里，一共33页，倒也不长，一会儿就读完了。

当时的ATC通话记录如下： 13点22分56秒 塔台对亚洲航空A320发出跑道18的降落许可 23分23秒 塔台对东航A319发出Hold short of Runway One Eight. Report when ready. 23分30秒 东航回复[Line up and wait, ] Runway One Eight, report ready. 但声音比较含混。此时亚洲航空的A320距离跑道头3.5海里，高度为1090英尺 23分50秒 东航A319通过停止标志带。此时亚洲航空的A320距离跑道头有2.7海里，高度为920英尺 23分58秒 东航A319进入18号跑道，左转弯的同时，向塔台报告Ready 24分01秒 塔台要求东航A319 standby，同时要求亚洲航空A320复飞。此时亚洲航空的A320距离跑道头只有2.1海里 24分12秒 塔台要求东航A319 hold position

根据事后对东航飞行员的调查，当时副驾驶坐在机长席，为PF。 机长坐在右侧，为PM。同时后方观察席上还有另一名飞行员负责ATC。 当时他们切换频率到塔台时，亚洲航空A320和塔台的通话已经结束， 所以他们并不知道这架降落中的飞机的存在。 而且当时3名飞行员对于塔台的"Hold short of Runway"， 居然都听成了Line up and wait，没有人认为有问题。 另外由于不知道降落机的存在，在进入跑道检查时，也没有发现当时已经打开着陆灯的A320的接近。 知道误入跑道这件事是在回到上海，执飞完才听说的。

根据对塔台管制员的调查，当时她的对话耳机没有戴在头上，而是拿在手里。 看到东航机体时是在拐入E0时，由于距离比较远，发现的有些晚。 由于是外国航空公司，所以在说Hold short of Runway One Eight时还特别加上Report when ready。 东航的回答听的不太清楚，但是当时感觉没问题。

根据报告书的分析，事件的原因有以下几点： 1 塔台管制员没有把对话耳机没有戴在头上，听到的飞行员的回答是从喇叭里听到的。因为当时旁边地面管制的通话也在进行，有可能相互干扰。另外管制手持耳机造成直接对着麦克风讲话，有可能造成了噪音 2 东航飞行员的发音不够清晰 3 管制员对飞行员的回答错误理解

改善措施

东航 1 根据英语能力对机组进行了调整 2 各个国家的英语ATC的特点进行了技术分析 3 对管制的命令，如果有不明确的地方，要求严格遵守程序绝不盲从

国土交通省 由于塔台距离E0和E1的距离较远，在该处安装了RWSL(Runway Status Lights)跑道状态灯。 RWSL系统向进入错误跑道或滑行道的飞机发出明确的视觉信号， 以闪烁的红色灯光警告飞机不得穿越或进入某线路。 该RWSL系统由多元静态关联监视系统(Multi-Lateration Systems)和雷达构成，可以自动测定飞机的位置。

那覇机场 1 对于跑道前等待的飞机，尽量把起降飞机的交通信息和理由一起通知给飞行员 2 尽量头带对话耳机，防止说话时的气息直接冲击麦克风造成的噪音 3 今后引入双人相互检查的机制防止误判断

感想： 看起来光凭语音，确实会发生理解错误的事故，如果像地面交通那样，有红绿灯来指挥的话，那么相互误会的几率就会大大下降了。