昨日、台湾飛航安全調査委員会は復興航空GE235便事故事実資料報告書（英語版）と記者会見ブリーフィング資料（中国語版）を公開した。<a href="/blog/ja/2015/02/be235"以前のまとめと比べて、新しい報告書は非常に詳細なデータを含んでいる。しかし英語で書かれているため、すべてを読むことはせず、興味のある部分を選んで眺めてみた。

まず中国語のブリーフィング資料を見てみよう。致命的な箇所はここだ：

1052:38時
 該機が1,200フィートを通過時、コックピットで警報音が鳴動;
 Engine and Warning Display (EWD) に「ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF」の手順が表示
1052:43時
 PF: 「1号エンジンを絞る」
 PM: 「待って、クロスチェック」
 この時、ENG1スロットル位置記録が75度から66度まで収束
1053:00時
 PM: 「OK、エンジンフレームアウトチェック」
 続けて: 「チェック、アップトリムあり、オートフェザーあり」
1053:06時
 PF: 「1号を絞る」
 その後、ENG1スロットルは49度まで収束
 同時にPM: 「OK、今、2号エンジンのフレームアウトと確定」
1053:09時
 PF: 「了解」
 ENG1スロットルは49度の位置に維持されたまま

2号エンジンに対する警報に対し、PFはすぐにオートパイロットを切り、1号エンジンのスロットルを絞り始めた。PMが2号エンジンと言ったにもかかわらず、PFはそれに気づかなかったようで、その後もスロットルを絞り続けた。さらにPMもこのミスに気づかず、監視する責任を果たさなかった。その結果、機体は墜落し、多くの犠牲者が出るという大きな惨事となった。

なぜPFは警報を聞いてすぐにオートパイロットを切ったのか。報告書で提供されたエンジン不作動の手順を見てみた。 ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHTの項目には2つの手順しかない。1つは影響側のスロットルPL(Power Lever)をFI(Flight Idle)まで戻すこと、そして高速タービン回転数NHが30%以下になった場合、影響側のCL(Condition Lever)をFTR(feather) THEN FUEL SO(Shutoff)まで戻す、つまりフェザー化と燃料遮断だ。したがって、PFの操作手順自体は正しかったが、対象を間違えてしまったのだ。

記者会見の資料によると、ATPCS（自動離昇動力制御システム）は、エンジン故障を検知すると、正常側のエンジン出力を自動的に増加させ、故障したエンジンを自動的にフェザー化する機能を持っている。

事実資料報告書を改めて見ると、PFのミスの原因に興味があったため、彼の経歴部分を読んでみた。復興航空のパイロット訓練に問題があったのではないかと感じられる箇所がある。例えばこの部分だ：

He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the process, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:

 Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure;
 Insufficient knowledge leading to hesitations in "Both EEC Failure" and "Engine Failure after V1" situation during the oral test;
 Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure during the oral test;
 Incompletion in certain procedure check and execution;
 Prone to be hesitated when facing situation that requires making
decisions;
 Flight planning should be improved.

2014年7月から8月の訓練期間中、教官からのコメントは以下の通りだった： 緊張傾向があり、エンジン始動手順中に口頭でのミスを犯すことがある； 知識不足により、EEC（電子式エンジン制御）二重故障やV1後のエンジン故障を想定した口頭試験で躊躇が見られた； 自信が欠如しており、コックピットでの煙対応手順の口頭試験中に緊張していた； 特定の手順チェックと実行が不完全だった； 決断を必要とする場面で躊躇する傾向があった； フライトプランの能力を向上させる必要がある。

その後、訓練に合格し操縦資格を取得したが、このPFの心理的な資質は十分ではなく、実際の飛行中に故障が発生した際に判断ミスや操作ミスを招いたことが想像できる。

したがって、事故の直接原因はパイロットの操作ミスではあるが、間接的には復興航空の訓練体制が不十分であり、台湾の航空当局のパイロット資格検査が甘かったことが原因だと私は考えている。

完