日本航空安全報告システムASRSレポートを読む

2015-06-29 | 航空安全

以前、中国大陸と台湾の<a href="/blog/ja/2014/06/asrs"航空安全報告システム（ASRS）を紹介しましたが、最近日本のASRSも始まりました。そのシステム名は航空安全自発報告制度（Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety）、略称VOICESです。その登録システムは異なるURLを使用しており、こちらにあります。

現在、VOICESは2つの情報フィードバックを発表しており、季刊誌のようにウェブサイト内で公開されています。つまり昨年12月のNo.2014-001号と、今年3月のNo.2014-002号です。読んでみると、ここにある情報は問題を指摘しているものだけでなく、航空従事者による反省や情報共有も少なからず含まれており、これはもしかすると国民性に関係しているのかもしれません。

以下に、いくつかピックアップして見てみましょう。

パイロットからの報告：仙台空港へのアプローチ中、高度1500フィートで突然多くの風船が現れました。付近で結婚式が行われていたようです。今回は飛行に大きな影響はありませんでしたが、今後は注意が必要です。
パイロットからの報告：平行滑走路へのアプローチ中、アプローチ管制からの指示が出るのが比較的遅く、かつ通信が長かったため、ILSローカライザーへの旋回操作に支障を来しました。その結果、タワーとの交信時にパイロットはオーバーシュート（overshoot）したと告げられました。
タクシーウェイWから羽田空港のスポット5に曲がろうとした際、スポット5はタクシーウェイWとHの角にあるため、結果としてH上に先行する機があり、曲がれる空間が非常に狭く、衝突しかけました。今後はATCに注意してほしいです。
コックピットに入り、ラダーペダルの位置を調節したところ、中に置き忘れられた飲み物のペットボトルが落ちてきました！
成田空港へのアプローチ時、ATISに基づいて立てた計画が次々と変化しました。最初はILS、次にSTARのウェイポイント、さらに滑走路も変更になり、その結果パイロットはFMSを操作し続け、計器や外部監視に割く時間が奪われました。
小型機で10000フィート以上の高度を飛行中、パイロットが乗客に対し事前に低酸素症の症状を説明していませんでした。その結果、一名の乗客が低酸素症による歯痛を訴えました。
一部の外国人乗客が、自身で持ち込んだ延長用シートベルトを使用して搭乗しており、これは禁止すべき行為です。
離陸から40分後、客室乗務員が3人掛け席の乗客が大人2人で幼児を抱いているのを発見しました。おそらく通路側の乗客が、本来別の席位に割り当てられていた子供を抱き寄せたものと思われます。3人掛け席には酸素マスクが4つしかないため、もし緊急事態が発生した場合、全員が酸素を使用できる保証がありません。そのため、子供を元の席位に戻させました。
離陸後、非常に強い前線の乱気流に遭遇しました。VNAV PATHモードで上昇しましたが、速度はますます低下し、ピッチは最大15度、垂直速度は最大8000ft/minに達しました。SPDを280に設定しましたが、速度は250以下に落ち込みました。その後VSモードに切り替え、1000ft/minに設定しましたが、速度はさらに減少しました。そこでオートパイロットを解除し、手動でピッチを押して速度を正常値まで回復させました。
空港からのクリアランスが遅れ、その後のドアクローズの際にもトーイングトラック（Tow Truck）が手配されていませんでした。結果、プッシュバックをリクエストした時もまだトラックを待つ状態でした。慌ただしく出発した後で、PREFLIGHT Check（プレフライト・チェック）の実行を忘れていたことに気づきました。
直行ウェイポイント（Direct-to waypoint）の入力を間違えてしまいましたが、幸いPM（モニタリングパイロット）が注意喚起してくれたため、航空路からの逸脱を防ぐことができました。
降下中にFLCHモードを使用し、MCPのIASウィンドウで速度を270に設定しました。その後VNAVを使用して250まで減速しようとMCPのMACH Selectorを押しましたが、その結果を確認しませんでした。その結果、FLCH中に押した後ライトは消灯しなかったものの、パイロットは無意識のうちにVNAV内の速度値に設定されたと勘違いしました。後になって高度8500フィートで過速度に気づき、V/Sモードを使用して降下率を下げ、スピードブレーキを開けて速度を240まで落としました。
離陸後、前方の航空機の後方乱気流に遭遇し、オーバーバンク警告が発生、AFDS（Autopilot Flight Direction System）のモードがCWS（Control Wheel Steering）ロールモードに変わりました。その後ロールレートが回復したため、オートパイロットを切り、HDG（針路）を再設定しました。
天候と交通量が多かったため、Speed Intervention（スピード・インターベンション）の設定を接触（解除？）するのを忘れ、その結果10000フィートから8000フィートの区間で速度制限を超過しました。
上海浦東空港で搭乗橋に駐機する際、VDGS（Visual Docking Guidance System）を使用しましたが、機首タイヤが地上の青色停止位置枠から出てしまったため、やむをえずトーイングトラックを使用して後ろ30センチ押し戻して枠内に入れ、それでようやく搭乗橋を接続できました。結果として停止してから搭乗橋（PBB: Passenger Boarding System）を接続するまで10分以上かかってしまいました。浦東空港のVDGSを使用する際、時速が7.7kmを超えると「Slow Down」のメッセージが表示されるため、速度を落とすよう注意が必要です。

項目が多すぎるので、今日はとりあえずここまでにします。感想は2つあります。 1つ目は、非常に経験豊富なパイロットであっても認知バイアスによってミスを犯すことがあり、たとえ飛行任務に最終的に大きな影響を及ぼさなかったとしても、経験を総括し、積極的に共有することは非常に重要だということです。 2つ目は、PF（操縦担当）とPM（監視担当）の役割分担が重要すぎるということです。たとえアプローチ中という極めて多忙な段階であっても、PMは自身の監視という主たる責任を忘れてはならず、PFが担当すべき作業に過度に関与すべきではありません。

付録 http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-001.pdf http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-002.pdf http://www.abc-narita.ac.jp/25_news/Abbreviation121016.pdf