国土交通省のATS委員会（航空交通業務委員会）が最近、資料をウェブサイトに公開しました。 例えば、第36回分析シンポジウムでは、誤って滑走路に進入する問題の解決について扱っており、その1時間20分の内容がYouTubeで無料公開されています。事例紹介のためにアニメーションも特別に制作されており、事象分析も詳細で、非常に素晴らしい内容です。

例えば、関西国際空港でのハワイアン航空HAL450便の誤進入により、着陸進入中だった全日本空輸の機体が着陸復航（ゴーアラウンド）した事例などが取り上げられています。 引退したベテランパイロットと管制官の2名による解説では、管制とパイロット双方の深層心理について、 「hold position」と「position and hold」の意味误解がどのようにして生じたかについて語られています。 専門家による分析は深く、非常に説得力があります。

動画の最後で、Sidney Dekker著『The Field Guide to Understanding Human Error』の中の以下の文章が引用されており、まとめとして非常に優れていました。 ・ ヒューマンエラーは、トラブルの原因ではなくシステム内部の深層に潜む問題の現れである。 ・ 複雑なシステムは基本的に安全ではない。複雑なシステムは、互いに相容れない複数の目標（例えば安全性と効率性）のトレードオフのもとに存在している。 ・ 安全は決して唯一の目標ではない。人間は相反する複数の目標を同時に満足することに全力を尽くす。 ・ 安全を作り出す上で人間は不可欠の存在である。人間は、実際の業務環境の中で安全と圧力との折り合いをつけることが出来る唯一の生き物である。

「PAN-PAN」の使用方法についても、約1時間半を使って詳しく解説されています。 PANの由来はフランス語の「panne」で、一般的な故障を指します。AIM-J（航空情報資料）で緊急時に関する部分が改訂されたため、ここで特別に説明が行われました。 従来、日本はこの分野でアメリカの影響を強く受けており、国際標準であるPAN-PANはほとんど使われていませんでしたが、今回ついに国際基準と接轨（統一）されました。

完