昨日、ある旅客機が誤って誘導路に着陸したというニュースを見たので、この方面の情報を調べてみました。 日本の運輸安全委員会による、大韓航空が秋田空港の誘導路に誤着陸した事象の報告書を見つけ、簡単に勉強してみました。 （原本の報告書は30ページありますが、ここでは筆者がその一部を抜粋して翻訳したものです。）

報告書の日付は2008年11月28日、事故の日付は2007年1月6日で、調査には1年10ヶ月を要しました。 このインシデントの概要は、当日大韓航空の機体番号HL7724、ボーイング737-900型旅客機が仁川を出発し、 秋田空港の滑走路10に着陸する際、滑走路に平行する誘導路に誤って着陸したというものです。 その誘導路は滑走路の南側に位置しています。

デジタル・フライト・データ・レコーダー（DFDR）およびコックピット・ボイス・レコーダー（CVR）の記録は以下の通りです： 12時12分35秒 高度2700フィート 副操縦士が空港を視認と報告、機長も同時に確認。 この時、機体は滑走路10から7.4海里の距離にありました。 その後、12時14分まで機体は降下を続け、高度1500フィート、空港から3.6海里となりました。 14分9秒 機長 「真ん中のあれが滑走路だろ？」 12秒 副操縦士 「え？」 13秒 機長 「真ん中のあれが滑走路だろ？」 15秒 副操縦士 「うん、うん」 16秒 機長 「ん？真ん中なのか？それとも横のなのか？」 17秒 副操縦士 「PAPIが左側にあるね。PAPIは滑走路の横だ。じゃあ滑走路は右側だね」 22秒 機長 「右側の広いあたりは何だ？」 25秒 副操縦士 「右側ですか？」 27秒 機長 「そう」 30秒 機長 「あっちが滑走路じゃないのか？もっと幅が広いほう」 35秒 副操縦士 「右側のほうですか？」 37秒 機長 「そう、もっと右側のほう」 38秒 副操縦士 「あ、左側のあれは何？機長、左側の。。。」 39秒 機長 「あれは確かにだな。PAPIは遠くないか？」 42秒 副操縦士 「はい。One thousand, clear to land.」 44秒 機長 「Check」 45秒 機長 「あ、やっぱり心配だ。よく見えない。もっと右側の、もっと広いほうが滑走路なはずだろ？」 51秒 副操縦士 「はい、はい、はい」 52秒 機長 「じゃあ、あそこへ着陸する」 54秒 計器音 「自動操縦OFF」 57秒 機長 「でもなんでPAPIがあんなに遠いんだ？」 59秒 副操縦士 「そうですね」 15分0秒 機長 「滑走路10に着陸するのは初めてだな。。。」 02秒 副操縦士 「One hundred above。」（MDA上方100フィートでのコール） 04秒 機長 「Check」 06秒 機長 「やっぱり不安だな」 07秒 計器音 「Minimum」 09秒 機長 「Landing」 10秒 副操縦士 「Roger」 12秒 計器音 「Five hundred」 14秒 機長 「Stabilized」 15秒 副操縦士 「Check」 17秒 機長 「あ、この新しい滑走路、なんかまだ工事中みたいだな」 20秒 副操縦士 「そうですね」 21秒 機長 「そう見えるな」 23秒 副操縦士 「はい、確かにそうです、機長」 24秒 機長 「確かだろ？」 25秒 副操縦士 「はい」 26秒 DFDR 「VNAV OFF」（距離約0.8海里） 28秒 機長 「おっと、おっと、あっ」 32秒 機長 「変だ、変だな」 36秒 副操縦士 「F/D off then on」 37秒 機長 「Flight director、 off then on」 41秒 機長 「おっと」 46秒 計器音 「50，40，30，20，10」 52秒 機長 「おっと」 53秒 DFDR 「0ft」

事後の機長の陳述は以下の通りです： VOR No.1 非精密進入手順において、LNAV/VNAVモードを使用しました。 降下時は雨が降っており、高度2000フィートで風速約30ノット、空港の様子がかすかに見える状態でした。 風が強かったことに加え、ワイパーの動きもあり、視界は限られていました。 ND（ナビゲーション・ディスプレイ）上では進入経路はon courseであり、HUD上では滑走路もFDGC（フライト・ディレクター・ガイダンス・キュー）に表示されていました。 進入中、副操縦士と滑走路の位置を相互に確認しましたが、最終的にはNDとHUDの表示を信頼すべきだと判断しました。 降下中に雲から出た後、滑走路を認識できなかった理由として 1 一般的なVOR進入ではHUDのFDGCは滑走路を指しますが、ここではそうなっていなかったこと。 2 雨で視界が悪く、また強い横風のために偏流角も大きく、滑走路の確認が困難であったこと（滑走路が遠くの横にずれて見えた）。 VOR No.1進入手順の針路と滑走路の方位は同じ105度でしたが、 事前にUWE VORの延長線上に滑走路ではなく誘導路が位置していることは知りませんでした。 （筆者：ここが致命的です！！また、パイロット同士の会話から、 クルー全員が滑走路の位置を完全に確信できていなかったことが分かります。もし空港に灯りの点灯を要求していれば、この結果にはならなかったでしょう。）

事後の副操縦士の陳述は以下の通りです： 降下中に乱気流はなく、高高度では天気は良好でしたが、低高度から着陸までずっと雨でした。 高度3000フィート時、風向160-170度、風速40ノットほどでした。 空港が見えたのは高度2000フィート以下、距離4-5海里くらいの時でした。 雨のせいで滑走路はあまりよく見えず、2本の滑走路があるのがかすかに見えました。 PAPIが滑走路の左側にあったので、PAPIの付近が滑走路であると機長に報告しました。 しかし、滑走路の位置を特定できなかったため、そのまま飛行を継続しました。 PAPIの位置が遠すぎておかしいと感じていましたが、 航空図を確認したところ、進入手順の針路と滑走路の方向が共に105度であったため、 現在の方位であれば問題ない、つまり滑走路であると考えました。

事後の秋田空港塔の管制官の陳述は以下の通りです： 当該機を肉眼で確認したのは距離約2海里の地点でしたが，（視覚角度のために）その時は同機の針路に問題があるとは分かりませんでした。 しかし、機体が滑走路端に入った時に異常に気づきましたが、この時はすでに手を打つ時間がなく、機体は着陸してしまいました。 ATC側に問題はありませんでした。

事後の秋田空港塔の別の管制官の陳述は以下の通りです： 当時の気象条件はVMC、雲底高4000フィート、観測視程は10キロでしたが、滑走路10側の視程は良くないと感じました。 VMCであったため、着陸指示灯（ALB: Approach Light Beacon）は点灯していませんでしたが、 後でクルーの助けになるだろうと思い、ALBを点灯しました。（筆者：残念ながらクルーはこの灯光に気づきませんでしたでした） 当該機を確認した時の距離は約2海里、1海里の時に高度が少し低いと感じましたが、大きな異常はありませんでした。 問題に気づいたのは、機体が着陸した後でした。 VOR No.1進入手順のUウェイ（UWE）は滑走路10の延長線の西0.8海里に位置しており、 （一直線上にないため）通常、ある機は早く曲がり、ある機は遅く曲がるなど、パイロット毎の扱いが多少異なります。

報告書は、このイベントの主な原因として以下を挙げています： 機長と副操縦士が滑走路と誘導路の位置を誤認し、関係部門への確認を怠ったこと。 また、事前に進入手順の針路が滑走路と平行であるという情報を把握していなかったこと。 機長が、HUDのFDGCは滑走路の方向を指すという知識について誤解を持っていたこと。

筆者： CRMの問題； 大韓航空が秋田空港の進入手順の問題を完全に把握していなかったこと； 空港側がALB点灯後にクルーに通告していれば、クルーが再び滑走路の位置を確認するきっかけになっていたこと； 機長がHUDの表示を過信した問題； 秋田空港のVOR進入の針路が滑走路の方向と平行であることは、国内の航空会社にとっては常識かもしれませんが、外国の会社にとっては事前に知る由もなく、致命的になり得ること； これらの小さな問題がすべて積み重なると、重大な安全上の隐患（リスク）につながります。 飛行という仕事は、本当に少しの油断も許されないものですね。

完