J’ai jeté un œil aux mises à jour de l’ASRS ; mes résumés précédents se trouvent ici.

1. Attente de repoussée à l’aéroport de Singapour, le sol a notifié : « L’avion est autorisé, mais nous attendons le AIR TUG. » L’équipage n’a pas compris ce qu’était un AIR TUG et a interprété cela comme l’attente d’un Airbus qui passait. En fait, AIR TUG signifie tracteur ou véhicule de repoussée, mais l’équipage l’ignorait, causant un malentendu. Il semble que les appellations varient d’un pays à l’autre, l’uniformisation du vocabulaire est nécessaire.

2. Direction de repoussée inversée à l’aéroport de Manille Message exact de l’équipage au sol : « Ground, Cockpit. We are cleared for Push Back S4 Heading East Runway 06 » Mais pour une raison inconnue, la repoussée s’est faite vers l’ouest. Plus tard, le Ramp Control a dû modifier pour un long push back au point G8E sur L. En réalité, au S4, on pousse souvent vers l’ouest. Le manque de communication entre l’équipage et le sol a entraîné une erreur de compréhension. Des erreurs similaires se sont produites dans un aéroport chinois.

3. Oubli de sortir les volets avant le roulage J’ai vu ce cas plusieurs fois. Généralement, lorsque la piste prévue est différente, etc., la charge de travail de l’équipage augmente, il est compréhensible d’oublier le Flap set. Cependant, le système d’une certaine compagnie est tel que si les volets ne sont pas sortis avant le taxi, l’imprimante du cockpit imprime automatiquement un message d’avertissement, permettant ainsi au pilote de le remarquer.

4. Problème de piste erronée Le plus concerne Narita. Il semble qu’il y ait beaucoup de pilotes qui ne connaissent pas bien ou ont oublié les cartes de l’aéroport, mais cela montre aussi que les routes au sol de cet aéroport sont vraiment trop complexes. Il y a aussi plusieurs cas pour Haneda. Les pilotes japonais connaissent cet endroit par cœur, et malgré cela, une confiance excessive peut parfois conduire à prendre la mauvaise route.

Personnellement, je pense que les erreurs de communication par la voix seule avec l’ATC sont vraiment difficiles à éviter, la solution idéale serait probablement d’introduire un système de navigation similaire à celui des véhicules terrestres.

5. Risque de collision au sol à Hong Kong En roulant sur le taxiway A et en préparant un virage à droite, le copilote a vu sur le taxiway B adjacent un véhicule tracteur aller tout droit sans ralentir, il a immédiatement averti le commandant de freiner, évitant ainsi la collision. On a appris plus tard que le véhicule utilisait une fréquence sol différente et n’avait donc pas entendu les instructions du contrôle.

6. Utiliser ou pas le GPS ? Au sol à l’aéroport de Naha, Okinawa, le message « NAV UNABLE RNP » est apparu et a disparu plusieurs fois sur l’EICAS. Le SID était la procédure EISAR en RNAV1. Le pilote a estimé que le GPS n’était pas nécessaire en RNAV1, il a donc éteint le GPS et a décollé. Mais l’analyse ultérieure a suggéré qu’une mise à jour GPS au sol aurait dû être faite, ou qu’un autre SID aurait dû être demandé. Ci-dessous une note des <a href=/view1.php?file=doc/AIP-J/ROAH_Naha.pdf>cartes de l’aéroport de Naha de ce site : Note ※The aircraft equipped with only DME/DME/IRU must be able to update its position without delay at the starting point of take-off roll. 1 ) DME/DME/IRU or GNSS required. 2 ) RADAR service required.

7. Changement d’altitude au MCP dans des turbulences modérées En rencontrant de la turbulence, demande de changer du FL330 au FL310, mais pour une raison inconnue, le FL300 a été sélectionné, Heureusement, le copilote a remarqué et corrigé avant la mise en palier. C’est pourquoi il ne faut pas regarder seulement le MCP, il faut aussi surveiller les données sur l’écran.

8. Les humains font des erreurs Il y a beaucoup d’erreurs humaines dans ce numéro : La fréquence active et standby de la radio ont été changées sans qu’on sache quand ; Le contrôleur pensait faire descendre l’avion au FL230, mais a dit FL210 ; Le contrôle a dit FL370 pour le changement d’altitude, le pilote a entendu FL270 ; On pensait utiliser le VNAV PATH MODE, mais en fait à cause d’un changement de vent on était passé en VNAV SPEED MODE et on l’a oublié, résultat vitesse d’approche trop rapide ; On a dépassé la vitesse de sortie, sorti les volets instantanément ; Le contrôle demandait un virage à droite (pour l’aérodrome), le commandant a entendu virage à gauche ; Côté commandant, la correction barométrique 30.11 a été mal réglée sur 28.80, le pilote automatique a naturellement volé trop bas, passage en vol manuel, et c’est par le message BARO Set Disagree qu’ils ont remarqué la différence entre gauche et droite ; Direct ARLON entré à la place d’APOLO ; Etc. Heureusement, grâce aux multiples mécanismes de vérification, cela n’a pas causé de gros problèmes.

9. Problèmes d’équipement en vol ? J’ai l’impression que certains ne sont pas des problèmes matériels mais logiciels : La fréquence Standby de la tour sur la radio passe sur Active, mais on entend toujours l’approche, Après plusieurs changements, on finit par passer sur la tour, l’altitude n’est alors plus que 1500 pieds ; Pour l’approche de précision utilisant IAN (Integrated Approach Navigation), l’inclinaison est parfois instable, Il paraît que pour les approches où la distance après le FAF est courte, si on appuie sur APP alors qu’on est hors du Final Approach Course, cela arrive ; VNAV ne s’armait pas avant le FAF, l’enquête a montré que c’était parce que le waypoint précédent était à une altitude supérieure à l’altitude actuelle, VNAV ne s’armait pas.

10. Problème d’altitude RNP AR En RNP AR, utilisant l’altitude barométrique, avec la valeur QNH 3022 du METAR, les 4 feux PAPI étaient rouges. Après l’atterrissage, on a appris que c’était exactement la valeur avant le changement de METAR, la valeur réelle à l’atterrissage était 3018.

11. Déclenchement accidentel du mode remise des gaz lors de l’ouverture des inverseurs lors de l’atterrissage Atterrissage automatique à un certain aéroport, lors de l’activation des inverseurs après l’atterrissage, l’index a appuyé par inadvertance sur TOGA, l’écran a affiché le mode GA. À ce moment, il aurait dû poursuivre la remise des gaz, mais comme le départ avait déjà 30 minutes de retard, le subconscient voulait continuer à atterrir, donc coupure des gaz automatiques, abaissement du nez, et poursuite des inverseurs, déconnexion du pilote automatique, mais pendant le processus “Pitch attitude high at Landing”, l’assiette était trop élevée, chanceusement il n’y a pas eu de queue strike.

Résumé L’humain n’est pas une machine, surtout dans les situations chargées et stressantes, il y aura toujours des erreurs. Mais ne pas éviter le problème, ne pas cacher ses fautes, et partager amicalement avec les autres, un tel mécanisme et un tel environnement sont vraiment précieux, et méritent que nous, les profanes, apprenions et nous en inspirions.