Hier, le Conseil taïwanais de la sécurité des vols a publié le rapport de données factuelles sur l’accident du vol GE235 de TransAsia Airways (en anglais) et la présentation de la conférence de presse (en chinois). Par rapport au résumé précédent, le nouveau rapport contient des données très détaillées. Cependant, comme il est en anglais, je ne l’ai pas lu dans son intégralité, j’ai simplement choisi certains passages qui m’intéressaient pour les consulter.

Regardons d’abord la présentation en chinois, la partie cruciale est ici :

1052:38
 L'appareil franchit 1 200 pieds, une alarme retentit dans le cockpit;
 Sur l'Ecran Moteur et Avertissement (EWD), la procédure "ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF" apparaît
1052:43
 PF dit : Je ramène le moteur n°1;
 PM répond : Attendez, cross check;
 À ce moment, la position de la manette des gaz ENG1 est passée de 75 à 66 degrés
1053:00
 PM : D'accord, engine flame out check.
 Poursuit en disant : check up-trim OK, auto feather OK
1053:06
 PF : Je ramène le n°1;
 Ensuite la manette des gaz ENG1 est ramenée à 49 degrés,
 Simultanément PM : D'accord, maintenant c'est confirmé c'est le n°2 engine flameout
1053:09
 PF répond : OK;
 La manette des gaz ENG1 est maintenue à la position 49 degrés

Face à l’alarme du moteur n°2, le PF a immédiatement déconnecté le pilote automatique, puis a commencé à réduire la manette des gaz du moteur n°1. Bien que le PM ait mentionné le moteur n°2, le PF ne semblait pas l’avoir remarqué et a continué à réduire les gaz. Le PM, quant à lui, n’a pas détecté cette erreur et n’a pas assumé ses responsabilités de surveillance, ce qui a finalement entraîné la catastrophe tragique de la destruction de l’appareil et de la perte de vies humaines.

Je ne sais pas pourquoi le PF a déconnecté le pilote automatique dès qu’il a entendu l’alarme. J’ai examiné la procédure de panne de moteur fournie dans le rapport. Dans la rubrique ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHT, il n’y a que deux éléments : d’abord, ramener la manette de puissance PL (Power Lever) du côté affecté – FI (Flight Idle), puis, lorsque la vitesse NH de la turbine à haute pression est inférieure à 30 %, ramener le levier de condition CL (Condition Lever) du côté affecté – FTR (Feather) ET FUEL SO (Shutoff) pour la mise en drapeau et la coupure du carburant. La méthode opérationnelle du PF était donc correcte, mais il a simplement confondu la cible à couper.

Selon le document de présentation de la conférence de presse, le système ATPCS (Automatic Takeoff Power Control System) peut détecter une panne de moteur, augmenter automatiquement la puissance du moteur du côté fonctionnel et mettre automatiquement en drapeau le moteur en panne.

En examinant ensuite le rapport factuel, je me suis intéressé aux raisons de l’erreur du PF et j’ai lu la partie concernant son cursus. J’ai l’impression que TransAsia Airways avait peut-être des problèmes avec la formation de ses pilotes. Par exemple, ce passage :

He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the process, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:

 Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure;
 Insufficient knowledge leading to hesitations in "Both EEC Failure" and "Engine Failure after V1" situation during the oral test;
 Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure during the oral test;
 Incompletion in certain procedure check and execution;
 Prone to be hesitated when facing situation that requires making
decisions;
 Flight planning should be improved.

Pendant la formation de juillet à août 2014, les instructeurs ont noté : Tendance à être nerveux et commettre des erreurs orales lors de la procédure de démarrage du moteur; Connaissances insuffisantes entraînant des hésitations lors de l’examen oral sur les scénarios de " panne des deux EEC " et de " panne de moteur après V1 “; Manque de confiance et nervosité lors de la réponse à la procédure de fumée lors de l’examen oral; Exécution et vérification incomplètes de certaines procédures; Tendance à hésiter face à des situations nécessitant une prise de décision; Le planning de vol doit être amélioré.

Bien qu’il ait par la suite réussi la formation et obtenu sa qualification de pilotage, on peut imaginer que la résilience psychologique de ce PF n’était pas assez solide. Lorsqu’une panne réelle s’est produite pendant le vol, il a commis une erreur de jugement et une erreur de manipulation.

Par conséquent, on peut voir que si la cause directe de l’accident est due à l’erreur de manipulation du pilote, la cause indirecte est, à mon avis, due au manque de rigueur du système de formation de TransAsia Airways, ainsi qu’au contrôle laxiste des qualifications des pilotes par les autorités taïwanaises de l’aviation.

Fin