J’ai précédemment présenté le système de rapport de sécurité aérienne ASRS en Chine continentale et à Taiwan. Récemment, le Japon a également lancé son propre ASRS, appelé Système de rapport volontaire contribuant à l’amélioration de la sécurité (Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety), ou VOICES. Le système d’enregistrement utilise une URL différente, disponible ici.

VOICES a publié deux retours d’information, disponibles sous forme de publications trimestrielles sur leur site web : le n° 2014-001 de décembre dernier et le n° 2014-002 de mars cette année. Après les avoir lus, j’ai remarqué qu’en plus des rapports de problèmes, il y a beaucoup de réflexions et de partages d’informations de la part des professionnels de l’aviation, ce qui est peut-être lié à la culture nationale.

Voici une sélection de quelques points :

1. Un pilote a signalé qu’à 1 500 pieds lors de l’arrivée vers l’aéroport de Sendai, de nombreux ballons sont soudainement apparus, probablement dus à une cérémonie de mariage à proximité. Bien que cela n’ait pas eu d’impact majeur sur le vol cette fois-ci, il faudra rester vigilant à l’avenir.

2. Un pilote a signalé qu lors d’une approche sur piste parallèle, les instructions de l’Approche étaient transmises tardivement et étaient longues, ce qui a affecté le virage au localizer de l’ILS. En conséquence, lors du contact avec la Tour, le pilote a été informé qu’il avait effectué un overshoot.

3. En tournant sur le Taxiway W au Spot 5 de l’aéroport de Haneda, comme le Spot 5 est situé à l’angle des taxiways W et H, un avion était présent sur le H. L’espace de virage était très restreint et une collision a failli se produire. On espère que le ATC sera plus attentif à l’avenir.

4. Après être entré dans le cockpit et avoir réglé la position du palonnier, j’ai découvert une bouteille en plastique abandonnée à l’intérieur !

5. Lors de l’arrivée à Narita, le plan établi d’après l’ATIS a changé : d’abord l’ILS, puis les waypoints STAR, et enfin la piste. Le pilote a dû manipuler le FMS en permanence, ce qui a occupé le temps consacré à la surveillance des instruments et de l’extérieur.

6. Lors d’un vol de petit avion au-dessus de 10 000 pieds, le pilote n’a pas informé les passagers des symptômes d’hypoxie. Un passager a souffert de maux de dents dus au manque d’oxygène.

7. Certains passagers étrangers embarquent avec leur propre ceinture de sécurité d’extension, ce qui est un comportement à interdire.

8. Quarante minutes après le décollage, un agent de cabine a remarqué que sur une rangée de trois sièges, deux adultes tenaient un nourrisson, probablement parce que le passager du couloir avait pris l’enfant qui devait occuper un autre siège. Comme il n’y a que 4 masques à oxygène pour trois sièges, en cas d’accident, tout le monde ne pourrait pas respirer. L’enfant a donc été remis à sa place initiale.

9. Après le décollage, nous avons rencontré de fortes turbulences frontales. En utilisant le mode VNAV PATH pour monter, la vitesse a diminué, le Pitch a atteint 15 degrés et le taux vertical a atteint 8000 ft/min. Le SPD a été réglé sur 280, mais la vitesse est tombée en dessous de 250. Ensuite, nous sommes passés en mode VS avec un réglage de 1000 ft/min, mais la vitesse continuait de baisser. J’ai donc déconnecté le pilote automatique et j’ai maintenu le Pitch manuellement pour ramener la vitesse à une valeur normale.

10. Ayant reçu l’autorisation de départ tardivement, le tracteur de poussée n’était pas encore en place au moment de la fermeture des portes. Par conséquent, lors de la demande de pushback, nous avons dû attendre le tracteur. Dans la confusion, après avoir quuté le parking, j’ai réalisé que j’avais oublié d’exécuter la Checklist PREFLIGHT.

11. J’ai entré par réflexe un mauvais waypoint Direct-To, heureusement que le PM m’a rappelé à l’ordre avant que je ne dévie de la route.

12. Lors de la descente en mode FLCH, la vitesse a été réglée à 270 dans la fenêtre IAS du MCP. Ensuite, en utilisant VNAV pour réduire à 250, j’ai appuyé sur le sélecteur MACH du MCP sans vérifier le résultat. En mode FLCH, le voyant est resté allumé, mais j’ai eu l’impression que la vitesse VNAV était réglée. Plus tard, à 8500 pieds, j’ai remarqué un survitesse. J’ai utilisé le mode V/S pour réduire le taux de descente et ouvert les aérofreins pour ramener la vitesse à 240.

13. Après le décollage, nous avons rencontré la turbulence de sillage de l’avion précédent. L’avertissement Over Bank s’est déclenché et le mode AFDS (Autopilot Flight Direction System) est passé en CWS (Control Wheel Steering) Roll. Une fois le taux de roulis revenu à la normale, j’ai coupé le pilote automatique et réinitialisé le HDG.

14. En raison de la météo et du trafic dense, j’ai oublié de désactiver le Speed Intervention, dépassant la limite de vitesse entre 10 000 et 8 000 pieds.

15. À l’aéroport de Shanghai Pudong, lors de l’accostage à la passerelle, j’ai utilisé le VDGS. Comme le pneu de la roulette de nez était sorti du cadre bleu d’arrêt, j’ai dû utiliser le tracteur pour reculer de 30 cm et me mettre dans le cadre, permettant ainsi à la passerelle de s’accoster. Il a fallu plus de dix minutes entre l’arrêt et le raccordement de la passerelle PBB (Passenger Boarding System). Avec le VDGS de Pudong, si la vitesse dépasse 7,7 km/h, le message “Slow Down” s’affiche, il faut donc faire attention à réduire la vitesse.

Il y a trop de choses, je m’arrête ici pour aujourd’hui. J’ai deux réflexions : Premièrement, même les pilotes très expérimentés peuvent commettre des erreurs en raison de biais cognitifs. Bien que cela n’ait pas eu d’impact majeur sur la mission de vol, il est important de tirer des leçons et de partager activement les expériences. Deuxièmement, la répartition des tâches entre PF et PM est cruciale. Même lors des phases très chargées de l’arrivée, le PM ne doit pas oublier sa responsabilité principale de surveillance et ne pas trop s’impliquer dans le travail du PF.

Annexe http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-001.pdf http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-002.pdf http://www.abc-narita.ac.jp/25_news/Abbreviation121016.pdf