Le 5 juillet 2012, un Airbus A319 de China Eastern Airlines (immatriculé B2332, vol 2046) a pénétré par inadvertance sur la Piste de l’aéroport de Naha, à Okinawa, provoquant une remise de gaz d’un Airbus A320 d’Asia Airways (immatriculé JA01AJ) en Arrivée finale. Le 28 mai, le Ministère japonais du Territoire, des Infrastructures, des Transports et du Tourisme a publié le récent rapport d’enquête, dont voici un bref compte rendu. Le rapport détaillé est disponible ici, il compte 33 pages, ce qui n’est pas trop long, on peut le lire assez vite.

Les enregistrements des communications Sol de l’époque sont les suivants : 13h22m56s La Tour a autorisé l’A320 d’Asia Airways à atterrir sur la Piste 18 23m23s La Tour a demandé à l’A319 de China Eastern : “Hold short of Runway One Eight. Report when ready.” 23m30s China Eastern a répondu “[Line up and wait, ] Runway One Eight, report ready.” Mais la voix était assez embrouillée. À ce moment, l’A320 d’Asia Airways était à 3,5 milles marins du seuil de Piste, à une altitude de 1090 pieds 23m50s L’A319 de China Eastern a franchi les barres d’arrêt. À ce moment, l’A320 d’Asia Airways était à 2,7 milles marins du seuil de Piste, à une altitude de 920 pieds 23m58s L’A319 de China Eastern est entré sur la Piste 18, a effectué un Virage à gauche tout en signalant “Ready” à la Tour 24m01s La Tour a demandé à l’A319 de China Eastern de “standby”, tout en demandant à l’A320 d’Asia Airways de faire une remise de gaz. À ce moment, l’A320 d’Asia Airways n’était plus qu’à 2,1 milles marins du seuil de Piste 24m12s La Tour a demandé à l’A319 de China Eastern de “hold position”

Selon l’enquête post-événement auprès des pilotes de China Eastern, le copilote était assis dans le siège de commandant de bord, en tant que PF. Le commandant de bord était assis à droite, en tant que PM. Parallèlement, un autre pilote était assis à l’observateur arrière et était responsable des communications Sol. Lorsqu’ils ont changé de fréquence pour passer sur la Tour, la communication entre l’A320 d’Asia Airways et la Tour était déjà terminée, ils ignoraient donc l’existence de cet avion en phase d’atterrissage. De plus, les trois pilotes avaient entendu l’instruction de la Tour “Hold short of Runway” comme “Line up and wait”, et personne n’a trouvé cela problématique. En outre, comme ils ignoraient l’existence de l’avion en approche, lors de la vérification avant d’entrer sur la Piste, ils n’ont pas détecté l’approche de l’A320, qui avait pourtant allumé ses phares d’atterrissage. Ils n’ont appris l’erreur de piste qu’après être rentrés à Shanghai, une fois le service terminé.

Selon l’enquête auprès du contrôleur de la Tour, à ce moment-là, elle ne portait pas son casque d’écoute sur la tête, mais le tenait à la main. L’appareil de China Eastern a été aperçu lorsqu’il a amorcé son Virage vers le E0, mais en raison de la distance assez importante, la découverte a été un peu tardive. Comme il s’agissait d’une compagnie étrangère, lorsqu’elle a dit “Hold short of Runway One Eight”, elle a ajouté “Report when ready” par précaution. La réponse de China Eastern n’était pas très claire, mais à ce moment-là, elle a senti qu’il n’y avait pas de problème.

Selon l’analyse du rapport, les causes de l’incident sont les suivantes :

1. Le contrôleur de la Tour ne portait pas son casque d’écoute sur la tête, et la réponse du pilote a été entendue via le haut-parleur. Comme les communications du Sol étaient également en cours à côté, il y a pu avoir des interférences mutuelles. De plus, le fait de tenir le casque à la main et de parler directement face au microphone a pu créer du bruit.
2. La prononciation des pilotes de China Eastern n’était pas assez claire.
3. Une mauvaise compréhension par le contrôleur de la réponse du pilote.

Mesures d’amélioration

China Eastern

1. Ajustement des équipages en fonction de leurs compétences en anglais.
2. Analyse technique des caractéristiques des communications Sol en anglais des différents pays.
3. En cas d’ambiguïté sur les instructions du contrôle, obligation stricte de respecter les procédures et de ne pas obéir aveuglément.

Ministère du Territoire, des Infrastructures, des Transports et du Tourisme En raison de la distance importante entre la Tour et les points E0 et E1, un système RWSL (Runway Status Lights) a été installé. Le système RWSL émet un signal visuel clair aux avions s’apprêtant à pénétrer sur une mauvaise Piste ou Taxiway, les avertissant de ne pas traverser ou pénétrer sur une trajectoire par des feux rouges clignotants. Ce système RWSL est composé de systèmes de surveillance multilatération (Multi-Lateration Systems) et de radars, permettant de déterminer automatiquement la position des avions.

Aéroport de Naha

1. Pour les avions en attente avant la Piste, communiquer autant que possible les informations de trafic et les raisons des décollages/atterrissages aux pilotes.
2. Essayer de porter le casque d’écoute sur la tête pour éviter le bruit causé par le souffle parlant directement sur le microphone.
3. Introduire à l’avenir un mécanisme de double vérification croisée pour éviter les erreurs de jugement.

Réflexions : Il semble qu’en se basant uniquement sur la voix, des accidents de mauvaise compréhension peuvent effectivement se produire. Si, comme pour la circulation routière, il y avait des feux tricolores pour diriger le trafic, la probabilité de malentendus mutuels diminuerait considérablement.