Voyant une actualité hier concernant un vol ayant atterri par erreur sur une taxiway, j’ai cherché des informations à ce sujet et trouvé un rapport du Conseil japonais de la sécurité des transports sur l’incident de Korean Airlines atterrissant par erreur sur la taxiway de l’aéroport d’Akita. Apprenons-en un peu plus. (Le rapport original fait 30 pages, ici l’auteur n’en a traduit qu’une petite partie.)

Le rapport est daté du 28 novembre 2008, l’incident date du 6 janvier 2007, l’enquête a duré un an et dix mois. Le résumé de cet incident important est que ce jour-là, le Boeing 737-900 de Korean Airlines, immatriculé HL7724, a décollé d’Incheon et atterrit sur la piste 10 de l’aéroport d’Akita, mais a aterrri par erreur sur la taxiway parallèle à la piste. Cette taxiway est située au sud de la piste.

Les enregistrements du DFDR (Digital Flight Data Recorder) et du CVR (Cockpit Voice Recorder) sont les suivants : 12h12m35s Altitude 2700 pieds Le copilote signale l’aéroport en vue, le commandant de bord confirme aussi. À ce moment l’avion est à 7,4 milles marins de la piste 10. Ensuite l’avion continue à descendre jusqu’à 12h14, altitude 1500 pieds, distance 3,6 milles marins de l’aéroport 14m09s CDB “Celle du milieu, c’est la piste, non ?” 12s COP “Quoi ?” 13s CDB “Celle du milieu, c’est la piste, non ?” 15s COP “Mmh, mmh” 16s CDB “Mmh ? C’est celle du milieu ? Ou celle à côté ?” 17s COP “Le PAPI est à gauche. Le PAPI est à côté de la piste. Alors la piste doit être à droite” 22s CDB “C’est quoi cette large zone à droite ?” 25s COP “À droite ?” 27s CDB “Oui” 30s CDB “La piste n’est pas par là ? La partie la plus large” 35s COP “C’est du côté droit ?” 37s CDB “Oui, encore plus à droite” 38s COP “Ah, c’est quoi celle à gauche ? Commandant, celle de gauche…” 39s CDB “C’est bien ça. Le PAPI, il est loin ou pas ?” 42s COP “Oui. One thousand, clear to land.” 44s CDB “Check” 45s CDB “Ah, je suis quand même inquiet. On voit pas très bien. C’est la plus large à droite qui devrait être la piste, non ?” 51s COP “Oui, oui, oui” 52s CDB “Alors on atterrit là” 54s Son instrument “Autopilot OFF” 57s CDB “Mais pourquoi le PAPI est si loin ?” 59s COP “C’est vrai” 15m00s CDB “C’est la première fois que je vais à la piste 10…”
02s COP “One hundred above。” (Call à 100 pieds au-dessus de la MDA) 04s CDB “Check” 06s CDB “C’est vrai que ça m’inquiète quand même.” 07s Son instrument “Minimum” 09s CDB “Landing” 10s COP “Roger” 12s Son instrument “Five hundred” 14s CDB “Stabilized” 15s COP “Check” 17s CDB “Ah, cette nouvelle piste a l’air encore en travaux” 20s COP “C’est vrai” 21s CDB “On dirait bien” 23s COP “Oui, c’est sûr, commandant” 24s CDB “C’est sûr, non ?” 25s COP “Oui” 26s DFDR “VNAV OFF” (Distance environ 0.8 NM) 28s CDB “Oh, oh, ah” 32s CDB “Il y a un problème, ça va pas” 36s COP “F/D off then on” 37s CDB “Flight director, off then on” 41s CDB “Aïe” 46s Son instrument “50，40，30，20，10” 52s CDB “Aïe” 53s DFDR “0ft”

Déclaration ultérieure du Commandant de bord : Lors de la procédure d’approche non précise VOR No.1, le mode LNAV/VNAV a été utilisé. Lors de la descente, il pleuvait modérément, à 2000 pieds la vitesse du vent était d’environ 30 nœuds, la silhouette de l’aéroport était vaguement visible. Le vent de travers était assez fort, et avec le balancement des essuie-glaces, le champ de vision était réduit. Sur le ND (Navigation Display), la procédure d’approche était on course, et sur le HUD, la piste s’affichait sur le FDGC (Flight Director Guidance Cue). Pendant l’approche, le copilote et moi avons mutuellement confirmé la position de la piste, et finalement nous avons pensé qu’il fallait faire confiance aux affichages du ND et du HUD. Les raisons pour lesquelles je n’ai pas reconnu la piste après être sorti des nuages lors de la descente sont :

1. Lors d’une approche VOR classique, le FDGC du HUD pointe vers la piste, mais ici ce n’était pas le cas ;
2. La visibilité était mauvaise à cause de la pluie, et en raison du fort vent de travers, l’angle de dérive était important, ce qui rendait difficile l’identification de la piste (la piste était décalée sur le côté). La route de la procédure d’approche VOR No.1 et l’orientation de la piste sont toutes deux de 105 degrés, et je ne savais pas à l’avance que le prolongement du VOR UWE correspondait exactement à une taxiway et non à la piste. (L’auteur : C’est fatal !! De plus, le dialogue entre les pilotes montre que l’équipage n’était pas certain de la position de la piste ; s’ils avaient demandé l’allumage des feux de l’aéroport, ce résultat n’aurait pas eu lieu.)

Déclaration ultérieure du Copilote : Pas de turbulence pendant la descente, météo favorable à haute altitude, pluie modérée de basse altitude jusqu’à l’atterrissage. À 3000 pieds, le vent venait du 160-170 degrés pour environ 40 nœuds. L’aéroport a été aperçu à une altitude inférieure à 2000 pieds, à une distance d’environ 4 à 5 milles marins. À cause de la pluie, la piste n’était pas très distincte, on pouvait vaguement voir deux pistes. Comme le PAPI était à gauche de la piste, j’ai signalé au commandant que la piste devait être près du PAPI. Mais je n’étais toujours pas certain de la position de la piste, alors j’ai continué à voler. Je pensais que la position du PAPI était beaucoup trop éloignée, ce qui n’était pas normal, J’ai vérifié les cartes et constaté que la route de la procédure d’approche et la direction de la piste étaient toutes deux de 105 degrés, J’ai donc pensé que ce cap actuel ne devait pas poser de problème et que c’était la piste.

Déclaration ultérieure du contrôle de la tour de l’aéroport d’Akita : Lorsque j’ai vu l’avion à l’œil nu, il était à environ 2 milles marins, (à cause de l’angle de vue) je ne pouvais pas voir que son cap avait un problème. Mais quand l’avion est arrivé au seuil de piste, j’ai remarqué l’anomalie, mais il n’y avait plus le temps de prendre des mesures, l’avion a atterri. Pas de problème du côté de l’ATC.

Déclaration ultérieure d’un autre contrôleur de la tour d’Akita : Les conditions météorologiques étaient VMC, plafond 4000 pieds, visibilité 10 km, mais j’avais l’impression que la visibilité du côté de la piste 10 était mauvaise. Comme c’était VMC, les feux d’approche ALB (Approach Light Beacon) n’ont pas été allumés, mais plus tard j’ai pensé que ça pourrait aider l’équipage, alors j’ai allumé l’ALB. (L’auteur : C’est dommage que l’équipage n’ait pas remarqué ces lumières). J’ai vu l’appareil à environ 2 milles marins, à 1 mille marin j’ai trouvé que l’altitude était un peu basse, mais sans trop d’anomalie. Le problème a été découvert après l’atterrissage de l’avion. Le VOR UWE de la procédure d’approche VOR No.1 est situé à 0,8 mille marin à l’ouest du prolongement de la piste 10, (comme ce n’est pas aligné) habituellement certains avions tournent plus tôt, d’autres plus tard, chaque pilote gère ça différemment.

Le rapport indique les causes principales de cet incident : Le commandant et le copilote ont eu une mauvaise interprétation de la position de la piste et de la taxiway, et ont négligé de le confirmer auprès des services compétents, Ils n’avaient pas non plus connaissance préalablement que la route de la procédure d’approche était parallèle à la piste. Le commandant avait aussi une mauvaise compréhension du fait que le FDGC du HUD pointe vers la direction de la piste.

L’auteur : Problème de CRM ; Korean Airlines n’a pas complètement saisi les problèmes de la procédure d’arrivée à l’aéroport d’Akita ; Si l’aéroport avait notifié l’équipage après avoir allumé l’ALB, cela aurait permis à l’équipage de confirmer à nouveau la position de la piste ; Le commandant a fait trop confiance à l’affichage du HUD ; Le fait que la route d’approche VOR d’Akita soit parallèle à la direction de la piste est peut-être une connaissance courante pour les compagnies nationales, mais pour les compagnies étrangères, le fait de ne pas pouvoir le savoir à l’avance est très critique ; Ces petits problèmes s’accumulant créent d’importants risques de sécurité, Le travail de pilotage demande vraiment une rigueur extrême.

Fin