Ayer, el Consejo de Seguridad de Vuelo de Taiwán publicó el Informe de datos fácticos del accidente del vuelo GE235 de TransAsia Airways (en inglés) y el archivo de presentación de la conferencia de prensa (en chino). En comparación con el resumen anterior, el nuevo informe contiene datos muy detallados, pero como está en inglés, no lo leí completo y solo elegí algunas partes de mi interés para revisar.

Primero miré la presentación en chino. El punto fatal está aquí:

1052:38
 La aeronave pasó a 1,200 pies, apareció una alarma en la cabina;
 En el Engine and Warning Display (EWD) apareció el procedimiento "ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF"
1052:43
 PF dijo: Yo reduzco el motor número uno;
 PM respondió: Espere, cross check;
 En este momento el registro de la posición de la palanca de gases del ENG1 pasó de 75 a 66 grados
1053:00
 PM: Bien, engine flame out check.
 Continuó diciendo: check up-trim sí, auto feather sí
1053:06
 PF: number one reducido;
 Posteriormente la palanca de gases del ENG1 fue llevada a 49 grados,
 Simultáneamente PM: Bien, ahora se confirma que es el motor número dos engine flameout
1053:09
 PF respondió: Bien;
 La palanca de gases del ENG1 se mantuvo en la posición de 49 grados

Ante la alarma del motor número dos, el PF desconectó inmediatamente el piloto automático y comenzó a reducir la potencia del motor número uno. Aunque el PM mencionó el motor número dos, el PF parece que no se dio cuenta, ya que posteriormente continuó cerrando el gas, e increíblemente el PM tampoco detectó este error, no cumplió con su responsabilidad de supervisión, lo que finalmente provocó la gran tragedia con destrucción de la aeronave y pérdida de vidas.

No sé por qué el PF desconectó el piloto automático inmediatamente después de escuchar la alarma. Revisé el procedimiento de fallo de motor proporcionado en el informe. En el ítem ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHT solo hay dos pasos: primero, reducir la palanca de potencia PL (Power Lever) del lado afectado – FI (Flight Idle), y luego, cuando la velocidad de la turbina de alta velocidad NH es inferior al 30%, llevar la palona de condición CL (Condition Lever) del lado afectado a FTR (feather) Y LUEGO FUEL SO (Shutoff) [cierre de combustible], por lo que el método de operación del PF fue correcto, solo que el objeto que debía cerrarse fue al revés.

Según el archivo de la conferencia de prensa, el sistema ATPCS (Sistema de Control de Potencia para el Despegue Automático) puede detectar un fallo de motor, aumentando automáticamente la potencia del motor del lado normal y poniendo automáticamente en bandera el motor fallido.

Revisando de nuevo el informe de datos fácticos, como me interesaban las razones del error del PF, revisé la parte de su historial y sentí que probablemente todavía había problemas en el entrenamiento de pilotos de TransAsia Airways. Por ejemplo, este párrafo:

He then completed line training from 2 July to 10 August 2014. During the process, the comments addressed by the instructors were summarized as follows:

 Prone to be nervous and may make oral errors during the engine start procedure;
 Insufficient knowledge leading to hesitations in "Both EEC Failure" and "Engine Failure after V1" situation during the oral test;
 Lack of confidence and being nervous while answering the Smoke procedure during the oral test;
 Incompletion in certain procedure check and execution;
 Prone to be hesitated when facing situation that requires making
decisions;
 Flight planning should be improved.

Los comentarios de los instructores durante el entrenamiento de julio a agosto de 2014 fueron: Propenso a la nerviosidad y comete errores verbales durante el procedimiento de inicio del motor; Conocimiento insuficiente que lleva a vacilaciones en las situaciones de “Fallo de ambos EEC” y “Fallo de motor después de V1” durante la prueba oral; Falta de confianza y nerviosismo al responder el procedimiento de humo durante la prueba oral; Incompletitud en la verificación y ejecución de ciertos procedimientos; Propenso a dudar al enfrentarse a situaciones que requieren tomar decisiones; Se debe mejorar la planificación de vuelo.

Aunque posteriormente aprobó el entrenamiento y obtuvo la calificación para pilotar, se puede imaginar que la calidad psicológica de este PF no era lo suficientemente sólida. Cuando realmente encontró una falla durante el vuelo, juzgó mal y operó incorrectamente.

Por lo tanto, se puede ver que, aunque la causa directa del accidente fue el error operativo del piloto, personalmente siento que la causa indirecta fue el sistema de entrenamiento poco estricto de TransAsia Airways, así como la verificación laxa de las calificaciones de los pilotos por parte de las autoridades de aviación de Taiwán.

Fin