Anteriormente presenté el Sistema de Reporte de Seguridad de Aviación (ASRS) de China continental y Taiwán. Recientemente, también ha comenzado el ASRS de Japón. Su sistema se llama Sistema de Reporte Voluntario de Seguridad de Aviación (Voluntary Information Contributory to Enhancement of the Safety), abreviado como VOICES. Su sistema de registro utiliza una URL diferente, que se encuentra aquí.

Actualmente, VOICES ha publicado dos retroalimentaciones de información, publicadas en el sitio web de forma trimestral: la n.º 2014-001 de diciembre del año pasado y la n.º 2014-002 de marzo de este año. Al leerlas, descubrí que la información aquí, además de reflejar problemas, también incluye muchas reflexiones e intercambio de información por parte del personal de aviación, lo que quizás tenga que ver con la idiosincrasia nacional.

A continuación, vamos a ver varios puntos:

1. Un piloto reportó que, durante la aproximación al aeropuerto de Sendai a una altura de 1500 pies, aparecieron repentinamente muchos globos, probablemente porque se estaba celebrando una ceremonia de bodas cerca. Aunque esta vez no tuvo una gran influencia en el vuelo, aun así hay que prestar atención en el futuro.

2. Un piloto reportó que, durante una aproximación a pistas paralelas, la instrucción enviada por el control de aproximación fue bastante tardía y la comunicación fue larga, lo que afectó el momento del giro hacia el localizador del ILS. Como resultado, al contactar con la Torre, se le informó al piloto que había hecho un overshoot.

3. Al girar desde la calle de rodaje W al Spot 5 del aeropuerto de Haneda, dado que el Spot 5 está en la esquina de las calles de rodaje W y H, resultó que había una aeronave en H adelante y el espacio para girar era muy pequeño, estando a punto de ocurrir una colisión. Se espera que el ATC preste atención en el futuro.

4. Al entrar a la cabina y ajustar la posición de los pedales del timón de dirección, ¡se descubrió que dentro había caído una botella de plástico de bebida olvidada!

5. Durante la aproximación a Narita, el plan hecho según el ATIS cambió todo: primero el ILS, luego los puntos de referencia STAR, y después la pista también cambió. Como resultado, el piloto estaba operando constantemente el FMS, lo que ocupó el tiempo de monitoreo de los instrumentos y la vigilancia externa.

6. Una aeronave pequeña realizaba un vuelo a una altitud superior a 10000 pies, y el piloto no explicó de antemano a los pasajeros los síntomas de la hipoxia. Como resultado, un pasajero sufrió dolor de dental debido a la hipoxia.

7. Algunos pasajeros extranjeros traen sus propios cinturones de seguridad de extensión para abordar, lo cual es un comportamiento que debe prohibirse.

8. 40 minutos después del despegue, la tripulación de cabina descubrió que en una fila de 3 asientos había dos adultos sosteniendo un bebé, estimando que el pasajero del lado del pasillo había traído al niño que originalmente estaba sentado en otro asiento. Dado que los asientos de 3 plazas solo tienen 4 máscaras de oxígeno, si ocurriera un accidente, no se podría garantizar que todos usaran oxígeno, por lo que se devolvió al niño a su asiento original.

9. Después del despegue se encontró una fuerte corriente en chorro frontal. Se usó el modo VNAV PATH para el Ascenso, pero la velocidad se volvía cada vez más lenta, el Pitch alcanzó un máximo de 15 grados y la tasa vertical alcanzó un máximo de 8000 pies/min. Se ajustó SPD a 280, pero la velocidad bajó a menos de 250. Más tarde se cambió al modo VS, ajustado a 1000 pies/min, pero la velocidad seguía disminuyendo. Entonces se desconectó el piloto automático y se empujó el Pitch manualmente para recuperar la velocidad a valores normales.

10. Se obtuvo el despacho del aeropuerto bastante tarde. Después, al cerrar la puerta, la barra de tracción aún no estaba en su lugar. Como resultado, al solicitar el pushback, todavía se estaba esperando la barra. En medio del ajetreo, después de salir, me acordé de que olvidé ejecutar la Lista de verificación PREFLIGHT.

11. Inconscientemente ingresé mal el punto de ruta Direct-To. Afortunadamente, el PM me recordó y no me desvié de la Trayectoria.

12. Durante el Descenso se usó el modo FLCH, y la velocidad se estableció en 270 en la ventana IAS del MCP. Más tarde se usó VNAV con la intención de reducir a 250 y se presionó el MACH Selector del MCP, pero sin confirmar el resultado. Como resultado, al presionar en FLCH la luz no se apagó, pero el piloto subconscientemente pensó que ya se había establecido el valor de velocidad en VNAV. Más tarde, a una altitud de 8500 pies, se dio cuenta de la exceso de velocidad, usó el modo V/S para reducir la tasa de descenso y desplegó los aerofrenos para reducir la velocidad a 240.

13. Después del despegue se encontró con la turbulencia de estela de una aeronave delante, activando la advertencia de Over Bank. El modo AFDS (Autopilot Flight Direction System) cambió a modo CWS (Control Wheel Steering) Roll. Después, la tasa de Roll se recuperó, se apagó el piloto automático y se restableció el HDG.

14. Debido al clima y al gran volumen de tráfico, olvidé desactivar la configuración de Speed Intervention. Como resultado, en el segmento de 10000 pies a 8000 pies, se excedió la regulación de velocidad.

15. Al atracar en la pasarela del aeropuerto de Pudong en Shanghái, se usó el VDGS. Sin embargo, como el neumático del morro salió del cuadro de parada azul en el suelo, se tuvo que usar la barra de empuje para retroceder 30 centímetros y entrar en el cuadro para que la pasarela pudiera acoplarse. Como resultado, desde la parada hasta la conexión de la pasarela PBB (Passenger Boarding System) pasaron más de diez minutos. Al usar el VDGS del aeropuerto de Pudong, si la velocidad supera los 7,7 km/h, se mostrará el mensaje “Slow Down”, por lo que se debe tener cuidado de reducir la velocidad.

Hay demasiadas cosas, así que las dejaré aquí por hoy. Tengo dos impresiones: Primero, incluso los pilotos muy experimentados cometen errores debido a sesgos cognitivos. Aunque no tuvieron un gran impacto en la misión de vuelo, es muy importante resumir y compartir activamente las experiencias. Segundo, la división de trabajo entre PF y PM es demasiado importante. Incluso en la fase extremadamente ocupada de la aproximación, el PM no puede olvidar su responsabilidad principal de monitoreo, ni participar excesivamente en el trabajo que debería ser responsabilidad del PF.

Apéndice http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-001.pdf http://jihatsu.jp/news/feedback/FEEDBACK%202014-002.pdf http://www.abc-narita.ac.jp/25_news/Abbreviation121016.pdf