Viendo las noticias de ayer sobre un vuelo que aterrizó por error en una calle de rodaje, investigué un poco sobre el tema y encontré el informe de la Junta de Seguridad del Transporte de Japón sobre el incidente de Korean Air que aterrizó por error en una calle de rodaje del aeropuerto de Akita. Es un aprendizaje rápido. (El informe original tiene 30 páginas; aquí solo he traducido una pequeña selección.)

La fecha del informe es el 28 de noviembre de 2008, y la fecha del incidente es el 6 de enero de 2007; toda la investigación llevó un año y diez meses. El resumen de este incidente importante es que ese día el avión de pasajeros Boeing 737-900, matrícula HL7724 de Korean Air, despegó de Incheon, y durante el descenso para aterrizar en la pista 10 del aeropuerto de Akita, aterrizó por error en la calle de rodaje que es paralela a la pista. Dicha calle de rodaje está ubicada al sur de la pista.

Los registros del DFDR (Digital Flight Data Recorder) y del CVR (Cockpit Voice Recorder) son los siguientes: 12:12:35 Altitud 2700 pies, el primer oficial reporta ver el aeropuerto, el comandante también confirma verlo. En este momento la aeronave estaba a 7.4 millas náuticas de la pista 10. Después la aeronave continuó en descenso hasta las 12:14, con una altitud de 1500 pies y a 3.6 millas náuticas del aeropuerto. 14:09 Comandante: “La del medio es la pista, ¿verdad?” 12 Primer oficial: “¿Qué?” 13 Comandante: “La del medio es la pista, ¿verdad?” 15 Primer oficial: “Sí, sí” 16 Comandante: “¿Eh? Es la del medio ¿o la de al lado?” 17 Primer oficial: “El PAPI está a la izquierda. El PAPI está al lado de la pista. Entonces la pista debería estar a la derecha.” 22 Comandante: “¿Qué es esa zona ancha a la derecha?” 25 Primer oficial: “¿A la derecha?” 27 Comandante: “Sí” 30 Comandante: “¿Esa no será la pista? La parte más ancha” 35 Primer oficial: “¿Es la parte de la derecha?” 37 Comandante: “Sí, la parte más a la derecha” 38 Primer oficial: “Ah, ¿qué es eso de la izquierda? Comandante, lo de la izquierda…” 39 Comandante: “Esa sí es efectivamente. ¿El PAPI no está lejos?” 42 Primer oficial: “Sí. One thousand, clear to land.” 44 Comandante: “Check” 45 Comandante: “Ah, aún me preocupa. No se ve muy claro. La más ancha en la parte más derecha debería ser la pista, ¿verdad?” 51 Primer oficial: “Sí, sí, sí” 52 Comandante: “Vamos a aterrizar allí entonces” 54 Instrumental: “Autopilot OFF” 57 Comandante: “Pero ¿por qué el PAPI está tan lejos entonces?” 59 Primer oficial: “Sí” 15:00 Comandante: “Es la primera vez que vuelo a la pista 10…” 02 Primer oficial: “One hundred above.” (llamada a los 100 pies sobre la MDA) 04 Comandante: “Check” 06 Comandante: “Realmente aún no me siento tranquilo.” 07 Instrumental: “Minimum” 09 Comandante: “Landing” 10 Primer oficial: “Roger” 12 Instrumental: “Five hundred” 14 Comandante: “Stabilized” 15 Primer oficial: “Check” 17 Comandante: “Ah, ¿por qué esta nueva pista parece que todavía está en construcción?” 20 Primer oficial: “Sí” 21 Comandante: “Parece que sí” 23 Primer oficial: “Sí, efectivamente es así, Comandante” 24 Comandante: “¿Efectivamente no?” 25 Primer oficial: “Sí” 26 DFDR: “VNAV OFF” (distancia aprox. 0.8 NM) 28 Comandante: “Oh, oh, ah” 32 Comandante: “Algo no va, algo no va” 36 Primer oficial: “F/D off then on” 37 Comandante: “Flight director, off then on” 41 Comandante: “Vaya” 46 Instrumental: “50, 40, 30, 20, 10” 52 Comandante: “Vaya” 53 DFDR: “0ft”

Declaración posterior del Comandante: En el procedimiento de aproximación no precisa VOR No. 1, se usó el modo LNAV/VNAV. Durante el descenso caía una lluvia moderada; a 2000 pies de altitud, la velocidad del viento era de unos 30 nudos y la silueta del aeropuerto se podía distinguir vagamente. El viento cruzado era bastante fuerte y, sumado al movimiento de los limpiaparabrisas, el campo visual era bastante reducido. En el ND (Navigation Display) el procedimiento de aproximación indicaba on course, y en el HUD (Head-Up Display) la pista también se mostraba en la FDGC (Flight Director Guidance Cue). Durante la aproximación se confirmó mutuamente con el primer oficial la posición de la pista, pero finalmente se sintió que se debía confiar en la pantalla del ND y el HUD. Las razones por las que no se reconoció la pista al salir de las nubes durante el descenso son:

1. En una aproximación VOR normal, la FDGC del HUD apunta a la pista, pero aquí no apuntaba;
2. La visibilidad era mala debido a la lluvia y, además, debido al fuerte viento cruzado, el ángulo de deriva era bastante grande, lo que dificultaba la confirmación de la pista. (La pista estaba desplazada hacia un lado). El rumbo del procedimiento de aproximación VOR No. 1 y la orientación de la pista son ambos de 105 grados, y no se sabía de antemano que la prolongación del VOR UWE era exactamente una calle de rodaje y no la pista. (Autor: ¡Esto es muy fatal! Además, a través del diálogo entre los pilotos se puede saber que la tripulación no estaba muy segura de la posición de la pista; si hubieran pedido al aeropuerto que encendiera las luces, no habría habido este resultado.)

Declaración posterior del Primer Oficial: Durante el descenso no hubo turbulencia, el clima a gran altitud era bueno, y desde baja altitud hasta el aterrizaje hubo lluvia moderada constante. A 3000 pies de altitud, el viento soplaba desde rumbo 160-170 grados con una velocidad de unos 40 nudos. El aeropuerto se divisó a una altitud por debajo de 2000 pies, a una distancia de unas 4-5 millas náuticas. Debido a la lluvia, no se veía la pista con claridad, distinguían vagamente dos pistas. Como el PAPI estaba a la izquierda de la pista, reportó al comandante que la pista debería ser la cercana al PAPI. Pero aún así no se podía determinar la posición de la pista, así que continuaron volando. Yo sentía que la posición del PAPI estaba demasiado lejos, lo cual era anormal, consulté la carta de navegación y descubrí que el rumbo del procedimiento de aproximación y la dirección de la pista eran ambos de 105 grados, por lo que consideré que esta orientación actual no debería tener problema y era la pista.

Declaración posterior del controlador aéreo de la torre del aeropuerto de Akita: Cuando vi la aeronave a simple vista estaba a una distancia de unas 2 millas náuticas, (debido al ángulo de visión) en ese momento no noté que el rumbo de la aeronave tuviera problemas. Pero cuando la aeronave entró en el umbral de la pista me di cuenta de que algo era anormal, pero en ese momento ya no había tiempo para tomar medidas y la aeronave aterrizó. Por parte del ATC no hubo ningún problema.

Declaración posterior de otro controlador aéreo de la torre del aeropuerto de Akita: Las condiciones meteorológicas del momento eran VMC, techo de nubes a 4000 pies, alcance visual de 10 km, pero sentía que la visibilidad en el lado de la pista 10 no era buena. Al ser VMC, no se encendieron las luces de aproximación ALB (Approach Light Beacon), pero luego pensé que podrían ayudar a la tripulación, así que encendí las ALB. (Autor: Lamentablemente, la tripulación no notó esas luces). Vi la aeronave a una distancia de unas 2 millas náuticas; a 1 milla náutica sentí que la altitud era un poco baja, pero no había demasiadas anomalías. Me di cuenta del problema después de que la aeronave aterrizó. El UWE del procedimiento de aproximación VOR No. 1 se encuentra a 0.8 millas náuticas al oeste de la prolongación de la pista 10, (como no está en la misma línea) normalmente algunos aviones giran antes, otros giran después, el manejo de cada piloto es un poco diferente.

El informe señala como causa principal de este incidente: El comandante y el primer oficial tuvieron un malentendido sobre la posición de la pista y la calle de rodaje, y pasaron por alto confirmarlo con los departamentos correspondientes, tampoco tenían conocimiento previo de la información de que el rumbo del procedimiento de aproximación es paralelo a la pista. El comandante también tenía un concepto erróneo sobre el conocimiento de que la FDGC del HUD apunta hacia la dirección de la pista.

Autor: Problema de CRM; Korean Air no dominó completamente los problemas del procedimiento de llegada al aeropuerto de Akita; Si el aeropuerto hubiera notificado a la tripulación después de encender las luces ALB, habría permitido que la tripulación volviera a confirmar la posición de la pista; El problema de la confianza excesiva del comandante en la pantalla del HUD; Que el rumbo de aproximación VOR del aeropuerto de Akita y la dirección de la pista sean paralelos quizás sea sentido común para la aviación nacional, pero para empresas extranjeras es imposible saberlo de antemano y es muy peligroso; Estos problemas pequeños se acumulan juntos y pueden crear grandes peligros de seguridad, el trabajo de vuelo realmente no permite ninguna negligencia.

Fin