Ich habe mir mal wieder die neuesten Updates des ASRS angesehen. Die Zusammenfassungen der vorherigen Ausgaben finden Sie hier.

1. Warten auf den Pushback in Singapur Die Bodenfreigabe lautete: “Aircraft is cleared, but we are waiting AIR TUG.” Die Besatzung verstand den Begriff “AIR TUG” nicht und interpretierte ihn fälschlicherweise als ein wartendes Airbus-Flugzeug. Tatsächlich bedeutet “AIR TUG” simply “Tractor” oder “Pushback Vehicle”, aber da die Crew das nicht wusste, entstand ein Missverständnis. Es sieht so aus, als wären die Bezeichnungen für Flugzeugteile in verschiedenen Ländern nicht immer einheitlich – eine einheitliche Terminologie ist hier wirklich wichtig.

2. Falsche Pushback-Richtung in Manila Die ursprüngliche Anweisung der Crew an den Boden lautete: 「Ground, Cockpit. We are cleared for Push Back S4 Heading East Runway 06」 Aus unbekanntem Grund wurde der Pushback jedoch nach Westen ausgeführt, woraufhin der Ramp Control die Anweisung ändern musste: Pushback via “Long Push Back” to G8E on L. Normalerweise wird bei Position S4 meistens nach Westen geschoben, aber aufgrund unzureichender Kommunikation zwischen Cockpit und Boden kam es zu diesem Missverständnis. Ähnliche Fehler sind bereits an chinesischen Flughäfen aufgetreten.

3. Vergessen, die Auftriebshilfen vor dem Rollen zu setzen Solche Vorfälle habe ich bereits mehrfach gesehen. In stressigen Situationen – etwa wenn die erwartete Piste kurzfristig geändert wird – wird die Arbeitslast im Cockpit so hoch, dass es verständlich ist, dass das “Flap Set” übersehen wird. Allerdings verfügen bestimmte Fluggesellschaften über ein automatisches Warnsystem: Wenn vor dem Taxiing die Landeklappen nicht ausgefahren sind, druckt der Cockpit-Drucker automatisch eine Warnmeldung aus, sodass die Piloten den Fehler schnell bemerken.

4. Problem: Falsche Rollbahn benutzt Die meisten Meldungen betreffen den Flughafen Narita; offenbar sind dort viele Piloten nicht ausreichend mit den Airfield Charts vertraut oder haben die Details vergessen – was aber auch daran liegt, dass die Rollwege auf diesem Airport extrem komplex sind. Auch für Haneda gibt es mehrere Berichte, obwohl japanische Piloten diesen Platz eigentlich in- und auswendig kennen sollten. Selbst bei übertriebener Vertrautheit kann es passieren, dass man aufgrund von Übereifer die falsche Route einschlägt.

Persönlich denke ich, dass Kommunikationsfehler per Funk (Voice-only ATC) kaum vollständig vermeidbar sind. Eine idealere Lösung wäre die Einführung von Navigationssystemen für Flugzeuge, ähnlich wie bei Bodenfahrzeugen (GPS-basierte Rollwegführung).

5. Beinahe-Kollision am Boden in Hong Kong Beim Rollen auf Taxiway A und Vorbereitung auf eine Rechtskurve bemerkte der Co-Pilot, dass auf dem benachbarten Taxiway B ein Zugfahrzeug (Tug) geradeaus auf sie zufuhr, ohne zu verlangsamen. Er gab sofort die Anweisung zum Bremsen, wodurch die Kollision gerade noch vermieden wurde. Später stellte sich heraus, dass das Zugfahrzeug einen anderen Bodenfunk verwendet hatte und daher die Anweisungen des Towers nicht empfangen hatte.

6. GPS nutzen oder nicht? Am Boden in Okinawa-Naha erschien mehrfach die Meldung “NAV UNABLE RNP” auf dem EICAS und verschwand wieder. Der zugewiesene SID war das RNAV1-Verfahren EISAR. Der Pilot ging davon aus, dass bei RNAV1 zwingend GPS erforderlich sei, und schaltete es vor dem Start ab. Die spätere Analyse ergab jedoch: Entweder hätte am Boden ein GPS-Update durchgeführt, oder ein alternativer SID angefordert werden müssen. Hier ist ein Auszug aus unseren Naha-Anflugkarten (AIP):

Note ※The aircraft equipped with only DME/DME/IRU must be able to update its position without delay at the starting point of take-off roll. 1 ) DME/DME/IRU or GNSS required. 2 ) RADAR service required.

7. Höhenänderung am MCP bei mäßiger Turbulenz Während eines Fluges mit Turbulenz wurde eine Änderung von FL330 auf FL310 beantragt, aber aus unbekanntem Grund wurde am MCP fälschlicherweise FL300 eingestellt. Glücklicherweise bemerkte der Co-Pilot den Fehler vor dem Level Off und korrigierte ihn. Daraus folgt: Man darf sich nicht nur auf das MCP verlassen; die Daten auf den Bildschirmen müssen stets überwacht werden.

8. Menschen machen Fehler In dieser Ausgabe gibt es zahlreiche Berichte über menschliches Versagen:

• Die Frequenzen für Active und Standby wurden versehentlich vertauscht.
• Die Kontrolle dachte an FL230, sagte aber FL210.
• Der Kontrolle sagte FL370, der Pilot hörte FL270.
• Man flog in der Annahme im VNAV PATH MODE, tatsächlich war aber wegen Windänderungen früher auf VNAV SPEED MODE umgestellt worden (wurde vergessen) – dies führte zu zu hoher Anfluggeschwindigkeit.
• Über der zulässigen Geschwindigkeit wurden kurzzeitig die Landeklappen ausgefahren.
• Die Kontrolle forderte eine Rechtskurve, der Kapitän hörte eine Linkskurve.
• Der Kapitän stellte den QNH-Wert auf 30.11 falsch ein (28.80), das Autopilot flog zu tief; nach dem Wechsel auf Handsteuerung wurde der Fehler über die Meldung “BARO Set Disagree” bemerkt.
• Ein “Direct to ARLON” wurde versehentlich als “APOLO” eingegeben.

Glücklicherweise verhindern die mehrfachen Sicherheitschecks in den meisten Fällen größere Probleme.

9. Technische Probleme im Flug? Manchmal vermute ich, dass es sich eher um Software- als um Hardware-Probleme handelt:

• Die Standby-Frequenz für den Tower wechselte im Display auf Active, aber man hörte immer noch den Approach. Nach mehrmaligem Umschalten funktionierte es endlich – zu diesem Zeitpunkt lag das Flugzeug aber erst auf 1500 Fuß.
• Bei Nicht-Präzisionsanflügen mittels IAN (Integrated Approach Navigation) war die Rollsteuerung manchmal instabil. Angeführt tritt dies auf, wenn die Strecke nach FAF sehr kurz ist und man bei Abweichung vom Final Approach Course den APP-Button drückt.
• Vor FAF konnte sich VNAV nicht armen. Die Untersuchung ergab: Wenn der nächste Wegpunkt höher liegt als die aktuelle Höhe, kann VNAV nicht aktiviert werden.

10. Höhenproblem bei RNP AR Bei einem RNP AR-Anflug wird der barometrische Höhenmesser verwendet. Als der METAR-Wert QNH 3022 verwendet wurde, zeigten alle PAPI-Lampen Rot (4x Rot). Er nach der Landung stellte sich heraus, dass genau der Wert verwendet wurde, bevor der METAR aktualisiert wurde; der tatsächliche korrekte Wert war 3018.

11. Fehlzündung der Durchstarten-Automatik beim Aktivieren der Schubumkehr Während eines automatischen Landeanflugs berührte der Pilot beim Aktivieren der Schubumkehr versehentlich den TOGA-Button (GA-Button). Das Display schaltete in den GA-Modus. Eigentlich hätte jetzt durchgestartet werden müssen, aber da der Start bereits um 30 Minuten verzögert war, drängte ein unbewusstes Verlangen zu landen. Der Pilot deaktivierte das Autothrottle, drückte die Nase nach unten, aktivierte weiter die Schubumkehr und koppelte das Autopilot aus. Dabei erschien die Warnung “Pitch attitude high at Landing” – die Nickneigung war zu steil. Zum Glück kam es nicht zum Tailstrike.

Zusammenfassung Menschen sind keine Maschinen, besonders in stressigen und hektischen Situationen passieren Fehler. Aber dieses System, Probleme nicht auszusprechen, Fehler zu offenlegen und diese freundlich mit anderen zu teilen – diese Kultur und Umgebung sind unschätzbar wertvoll. Auch für uns Laien ist es ein Vorbild, wie man aus Fehlern lernt, ohne Schuldzuweisungen zu suchen.