Gestern hat der taiwanesische Flugunfalluntersuchungsrat (ASC) den Faktenbericht zum Unfall des TransAsia-Airways-Fluges GE235 (Englisch) und die Pressekonferenz-Präsentation (Chinesisch) veröffentlicht. Im Vergleich zu unserer vorherigen Zusammenfassung enthält der neuebericht sehr detaillierte Daten, aber da er auf Englisch ist, habe ich ihn nicht vollständig gelesen, sondern mir nur einige ausgewählte Teile angesehen, die mich interessiert haben.

Zuerst ein Blick auf die chinesische Präsentation. Der entscheidende Punkt liegt hier:

1052:38 Uhr
 Das Flugzeug überquert 1.200 ft, Warnsignal im Cockpit;
 Auf dem Engine and Warning Display (EWD) erscheint die Meldung "ENG2 FLAME OUT AT TAKE OFF".
1052:43 Uhr
 PF sagt: Ich ziehe Triebwerk 1 zurück;
 PM antwortet: Moment mal, Cross check;
 Zu diesem Zeitpunktwurde die Position des Triebwerk-1-Schubhebels von 75 Grad auf 66 Grad zurückgefahren.
1053:00 Uhr
 PM: Okay, engine flame out check.
 Fährt fort: check up-trim vorhanden, auto feather vorhanden.
1053:06 Uhr
 PF: Number one zurück;
 Anschließend wurde der Schubhebel von Triebwerk 1 auf 49 Grad gefahren,
 Gleichzeitig PM: Okay, jetzt ist bestimmt Triebwerk 2 engine flameout.
1053:09 Uhr
 PF antwortet: Okay;
 Der Schubhebel von Triebwerk 1 wird weiterhin auf 49 Grad gehalten.

Reagierend auf den Alarm für Triebwerk 2 schaltete der PF sofort den Autopiloten aus und begann, den Schubhebel von Triebwerk 1 zu reduzieren. Obwohl der PM “Triebwerk 2” sagte, schien der PF dies nicht zu bemerken, und fuhr fort, den Schub zu reduzieren. Der PM bemerkte diesen Fehler ebenfalls nicht und kam seiner Überwachungspflicht nicht nach, was schließlich zur katastrophalen Tragödie mit Toten und der Zerstörung des Flugzeugs führte.

Es ist unklar, warum der PF nach dem Warnhinweis sofort den Autopiloten ausschaltete. Ein Blick in der Bericht auf die Verfahrensweisen bei Triebwerksausfall zeigt: Im Punkt “ENG1(2) FLAME OUT IN FLIGHT” gibt es nur zwei Schritte: Erstens den Schubhebel (PL - Power Lever) der betroffenen Seite auf FI (Flight Idle) zurückfahren, und zweitens, wenn die Hochdruckturbinendrehzahl (NH) unter 30 % fällt, den Hebel (CL - Condition Lever) der betroffenen Seite auf FTR (Feather) und dann FUEL SO (Shutoff) – also in Segellung bringen und Kraftstoffabsperrung – fahren. Die Vorgehensweise des PF war also korrekt, nur das Objekt, das abgeschaltet werden musste, war vertauscht.

Laut der Pressekonferenz-Präsentation kann das ATPC (Automatic Takeoff Power Control System) – das automatische Startschubkontrollsystem – einen Triebwerksausfall erkennen, automatisch die Leistung des funktionierenden Triebwerks erhöhen und das ausgefallene Triebwerk automatisch in Segellung (Feather) bringen.

Ein weiterer Blick in den Faktenbericht: Da ich an den Gründen für den Fehler des PF interessiert war, habe ich mir seine Qualifikationen angesehen. Ich glaube, dass TransAsia Airways möglicherweise Probleme in der Pilotenausbildung hatte. Zum Beispiel dieser Abschnitt:

Er absolvierte anschließend das Linientraining vom 2. Juli bis zum 10. August 2014. Während dieses Prozesses wurden die Kommentare der Ausbilder wie folgt zusammengefasst:

 Neigt zu Nervosität und macht mündliche Fehler während des Triebwerkstartverfahrens;
 Unzureichendes Wissen, das zu Zögern bei "Both EEC Failure" und "Engine Failure after V1" während der mündlichen Prüfung führte;
 Mangelndes Selbstvertrauen und Nervosität bei der Beantwortung des Rauchverfahrens während der mündlichen Prüfung;
 Unvollständige Durchführung und Ausführung bestimmter Verfahren;
 Neigt zum Zögern in Situationen, die Entscheidungen erfordern;
 Flugplanung sollte verbessert werden.

Die Kommentare der Ausbilder während des Trainings von Juli bis August 2014 lauteten: Neigung zu Nervosität, mündliche Fehler beim Triebwerkstartverfahren; Wegen unzureichenden Wissens unsicher bei mündlichen Tests zu “Doppelter EEC-Ausfall” und “Triebwerksausfall nach V1”; Mangelndes Selbstvertrauen, Nervosität bei mündlichen Tests zum Rauchverfahren; Unvollständige Überprüfung und Ausführung bestimmter Verfahren; Neigung zu Unsicherheit bei Szenarien, die Entscheidungen erfordern; Verbesserungsbedarf bei der Flugplanung.

Obwohl er das Training bestand und die Flugberechtigung erhielt, kann man sich vorstellen, dass die psychische Widerstandskraft dieses PF nicht stark genug war. Als es beim Fliegen wirklich zu einem Störfall kam, traf er falsche Entscheidungen und machte Bedienfehler.

Daher lässt sich sehen, dass zwar die direkte Unfallursache auf einen Bedienfehler des Piloten zurückzuführen ist, meiner Meinung nach sind die indirekten Ursachen jedoch das unzulängliche Ausbildungssystem von TransAsia Airways und die laxen Überprüfungen der Pilotenqualifikationen durch die taiwanesischen Luftfahrtbehörden.

Ende