Am 5. Juli 2012 rollte ein Airbus A319 der China Eastern Airlines (Registrationsnummer B2332, Flug 2046) irrtümlich auf die Runway des Flughafens Naha (Okinawa), was zu einem Durchstarten (Go-around) eines Airbus A320 der Japan Asia Airways (Registrationsnummer JA01AJ) im Endanflug führte.

Am 28. Mai veröffentlichte das japanische Ministerium für Land, Infrastruktur, Verkehr und Tourismus (MLIT) den jüngsten Untersichtsbericht. Hier ist eine kurze Zusammenfassung.

Der detaillierte Bericht ist hier zu finden. Er umfasst insgesamt 33 Seiten, ist also nicht lang und schnell gelesen.

Die ATC-Funkprotokolle zu diesem Zeitpunkt lauteten wie folgt:

13:22:56 Uhr: Die Tower erteilte dem A320 der Japan Asia Airways die Landeerlaubnis für Runway 18. 13:23:23 Uhr: Die Tower wies den A319 der China Eastern an: “Hold short of Runway One Eight. Report when ready.” 13:23:30 Uhr: China Eastern antwortete: “[Line up and wait, ] Runway One Eight, report ready.” Die Stimme war jedoch etwas unverständlich. Zu diesem Zeitpunkt befand sich der A320 der Japan Asia Airways 3,5 NM vom Runway-schwellenpunkt entfernt in einer Höhe von 1090 Fuß. 13:23:50 Uhr: Der A319 der China Eastern überquerte die holding-Beschilderung (Stop sign). Der A320 der Japan Asia Airways war zu diesem Zeitpunkt 2,7 NM vom Runway-beginn entfernt in 920 Fuß Höhe. 13:23:58 Uhr: Der A319 der China Eastern rollte auf die Runway 18 und drehte nach links, während er der Tower meldete: “Ready”. 13:24:01 Uhr: Die Tower wies den A319 der China Eastern an, “Standby”, und forderte gleichzeitig den A320 der Japan Asia Airways zum Durchstarten auf. Zu diesem Zeitpunkt war der A320 der Japan Asia Airways nur noch 2,1 NM vom Runway-beginn entfernt. 13:24:12 Uhr: Die Tower wies den A319 der China Eastern an: “Hold position”.

Laut der späteren Befragung der Piloten der China Eastern saß der Erste Offizier im linken Sitz (Pilot Flying - PF). Der Kapitän saß rechts (Pilot Monitoring - PM). Zudem befand sich ein weiterer Pilot auf der Beobachterposition hinten, der für den Funkkontakt zuständig war. Als sie die Frequenz zur Tower umschalteten, hatte der Funkverkehr zwischen dem A320 der Japan Asia Airways und der Tower bereits geendet, weshalb ihnen die Existenz des landenden Flugzeugs nicht bekannt war. Außerdem hatten alle drei Piloten die Anweisung der Tower, “Hold short of Runway”, fälschlicherweise als “Line up and wait” verstanden, und niemand hielt dies für problematisch. Da sie sich der Existenz des landenden Flugzeugs nicht bewusst waren, bemerkten sie beim Einrollen auf die Runway auch nicht die Annäherung des A320, dessen Landeslichter bereits eingeschaltet waren. Von der irrtümlichen Besetzung der Runway erfuhren sie erst nach der Rückkehr in Shanghai, nachdem der Flug beendet war.

Laut der Befragung des Tower-Lotsen trug dieser sein Sprechfunkkopfhörer nicht auf dem Kopf, sondern hielt ihn in der Hand. Das Flugzeug der China Eastern bemerkte sie erst beim Abbiegen auf die Taxiway E0. Wegen der großen Entfernung wurde es etwas spät entdeckt. Da es sich um eine ausländische Fluggesellschaft handelte, fügte sie bei der Anweisung “Hold short of Runway One Eight” zusätzlich “Report when ready” hinzu. Die Antwort der China Eastern war nicht sehr klar zu verstehen, aber zum Zeitpunkt fühlte sie sich dies war kein Problem.

Laut der Analyse des Berichts lassen sich die Ursachen für den Vorfall auf folgende Punkte zurückführen:

1. Der Tower-Lotse trug den Kopfhörer nicht am Kopf, sondern hörte die Antworten der Piloten über den Lautsprecher. Da gleichzeitig auch der Funkverkehr des Apron- Lotsen lief, kam es möglicherweise zu gegenseitigen Störungen. Zudem könnte das Halten des Handmikrofons direkt vor den Mund zu Geräuschen geführt haben.
2. Die Aussprache der Piloten der China Eastern war nicht klar genug.
3. Der Lotse missverstand die Antwort der Piloten.

Verbesserungsmaßnahmen

China Eastern:

1. Die Besatzungen wurden basierend auf ihren Englischkenntnissen neu zusammengestellt.
2. Eine technische Analyse der Merkmale des englischen ATC-Funkverkehrs in verschiedenen Ländern wurde durchgeführt.
3. Bei Unklarheiten in den Anweisungen der Flugsicherung wird die strikte Einhaltung der Verfahren gefordert; blindem Gehorsam wird eine Absage erteilt.

Ministerium für Land, Infrastruktur, Verkehr und Tourismus: Da die Tower weit von den Taxiway E0 und E1 entfernt ist, wurden an diesen Stellen RWSL (Runway Status Lights) – Runway-Statusleuchten – installiert. Das RWSL-System gibt Flugzeugen, die irrtümlich auf die falsche Runway oder Taxiway rollen, ein klares visuelles Signal, und warnt sie mit blinkenden roten Lichtern davor, eine certain Linie zu überqueren oder zu betreten. Das RWSL-System besteht aus Multilaterationssystemen und Radar und kann die Position von Flugzeugen automatisch bestimmen.

Flughafen Naha:

1. Für Flugzeuge, die vor der Runway warten, werden den Piloten möglichst zusammen mit den Verkehrsinformationen auch die Gründe für Starts und Landungen mitgeteilt.
2. Das Tragen von Kopfhörern wird bevorzugt, um Geräusche durch direktes Anhauchen des Mikrofons beim Sprechen zu vermeiden.
3. Künftig wird ein Mechanismus zur gegenseitigen Überprüfung durch zwei Personen eingeführt, um Fehlurteile zu verhindern.

Gedanken: Es sieht so aus, als könne es allein auf Grundlage der Sprachübertragung tatsächlich zu Missverständnissen kommen. Wenn es – wie im Straßenverkehr – Ampeln gäbe, die den Verkehr steuern, würde die Wahrscheinlichkeit gegenseitiger Missverständnisse drastisch sinken.