Das ATS-Komitee des japanischen Ministeriums für Land, Infrastruktur, Verkehr und Tourismus (MLIT), also der Ausschuss für Flugverkehrsdienste, hat kürzlich einige Materialien ins Internet gestellt. Zum Beispiel wurden die Inhalte des 36. Analyse-Symposiums zur Lösung des Problems des unbefugten Betretens von Pisten (Runway Incursion) – 1 Stunde und 20 Minuten lang – kostenlos auf YouTube veröffentlicht. Für die Fallvorstellungen wurden eigens Animationen erstellt, die Ereignisanalyse ist detailliert und der Inhalt ist wirklich klasse.

Zum Beispiel der Vorfall am Flughafen Kansai, bei dem Hawaiian Airlines Flug HAL450 versehentlich die Runway betrat und einen bevorstehenden Landeanflug von All Nippon Airways (ANA) zu einem Durchstarten (Go-around) zwang. Dies wird von zwei pensionierten erfahrenen Piloten und einem Fluglotsen erläutert. Sie gehen darauf ein, wie die tiefenpsychologischen Zustände auf Seiten der Fluglotsen und Piloten waren und wie das Missverständnis zwischen “Hold position” und “Position and hold” zustande kam. Die Analyse der Experten ist tiefgründig und sehr überzeugend.

Am Ende des Videos wird ein Zitat aus dem Buch “The Field Guide to Understanding Human Error” von Sidney Dekker erwähnt, das die Sache sehr gut zusammenfasst:

・ Der menschliche Fehler ist nicht die Ursache des Problems, sondern ein Symptom für tieferliegende Probleme innerhalb des Systems. ・ Komplexe Systeme sind im Grunde nicht sicher. Komplexe Systeme existieren als Kompromiss zwischen einander widersprechenden Zielen (z. B. Sicherheit und Effizienz). ・ Sicherheit ist niemals das einzige Ziel. Menschen bemühen sich nach Kräften, mehrere widersprüchliche Ziele gleichzeitig zu erfüllen. ・ Der Mensch ist für die Schaffung von Sicherheit unverzichtbar. Der Mensch ist das einzige Lebewesen, das in der realen Arbeitsumgebung einen Ausgleich zwischen Sicherheit und Druck finden kann.

Die Verwendung von PAN-PAN wurde ebenfalls in fast eineinhalb Stunden ausführlich erklärt. Der Ursprung von PAN liegt im französischen Wort “panne”, was einen allgemeinen Ausfall bedeutet. Im japanischen AIM (Aeronautical Information Publication) wurde der Abschnitt über Notfälle überarbeitet, weshalb hier eigens darauf hingewiesen wird. Bisher war Japan in dieser Hinsicht stark von den USA beeinflusst, und der internationale Standard PAN-PAN wurde praktisch nicht verwendet; diesmal ist man endlich international angeschlossen.

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