Da ich gestern die Nachrichten über eine Flugzeugseenotlandung gesehen habe, habe ich ich nach Informationen darüber umgesehen und einen Bericht der japanischen Unfalluntersuchungskommission über eine Fehllandung einer Korean-Air-Maschine auf der Rollbahn des Flughafens Akita gefunden. Ich habe mir den Bericht kurz angesehen.
(Der ursprüngliche Bericht umfasst 30 Seiten; ich habe hier nur einen kleinen Auszug davon übersetzt.)

Der Bericht ist vom 28. November 2008, der Vorfall ereignete sich am 6. Januar 2007, und die Untersuchung dauerte insgesamt ein Jahr und zehn Monate.
Zusammenfassend: An dem Tag landete ein Passagierflugzeug des Typs Boeing 737-900 von Korean Air mit dem Kennzeichen HL7724 von Incheon kommend irrtümlich auf einer Rollbahn, die parallel zur Landebahn 10 des Flughafens Akita verläuft.
Die Rollbahn liegt südlich der Landebahn.

Die Aufzeichnungen des digitalen Flugdatenschreibers (DFDR) des Flugzeugs und des Cockpit Voice Recorders (CVR) lauten wie folgt: 12:12:35 Uhr Höhe 2700 Fuß Der Copilot meldet, den Flughafen zu sehen, der Kapitän bestätigt ebenfalls, dass er ihn sieht.
Zu diesem Zeitpunkt ist das Flugzeug 7,4 Seemeilen von der Landebahn 10 entfernt.
Danach sinkt das Flugzeug bis 12:14 Uhr auf 1500 Fuß Höhe, 3,6 Seemeilen vom Flughafen entfernt.
12:14:09 Uhr Kapitän: “Die mittlere ist die Landebahn, oder?”
12 Sekunden Copilot: “Was?”
13 Sekunden Kapitän: “Die mittlere ist die Landebahn, oder?”
15 Sekunden Copilot: “Mhm, mhm.”
16 Sekunden Kapitän: “Hmm? Ist es die mittlere? Oder die nebenan?”
17 Sekunden Copilot: “Der PAPI liegt links. Der PAPI ist neben der Landebahn. Dann sollte die Landebahn rechts liegen.”
22 Sekunden Kapitän: “Was ist die breite Stelle auf der rechten Seite?”
25 Sekunden Copilot: “Rechts?”
27 Sekunden Kapitän: “Ja.”
30 Sekunden Kapitän: “Ist das dort die Landebahn? Die etwas breitere.”
35 Sekunden Copilot: “Meinst du die rechte Seite?”
37 Sekunden Kapitän: “Ja, die weiter rechts.”
38 Sekunden Copilot: “Ah, was ist das auf der linken Seite? Kapitän, die linke …”
39 Sekunden Kapitän: “Das ist es ja. Ist der PAPI weit weg?”
42 Sekunden Copilot: “Ja. One thousand, clear to land.”
44 Sekunden Kapitän: “Check.”
45 Sekunden Kapitän: “Ach, ich bin mir immer noch unsicher. Man sieht es nicht so klar. Die breitere auf der rechten Seite müsste die Landebahn sein, oder?”
51 Sekunden Copilot: “Ja, ja, ja.”
52 Sekunden Kapitän: “Dann landen wir dort.”
54 Sekunden Instrumententon: “Autopilot OFF” (Automatischer Flugmodus AUS)
57 Sekunden Kapitän: “Aber warum ist der PAPI so weit weg?”
59 Sekunden Copilot: “Ja, stimmt.”
12:15:00 Uhr Kapitän: “Ich fliege die Landebahn 10 zum ersten Mal …”
02 Sekunden Copilot: “One hundred above.” (Anruf bei 100 Fuß über der MDA)
04 Sekunden Kapitän: “Check.”
06 Sekunden Kapitän: “Ich bin immer noch unsicher.”
07 Sekunden Instrumententon: “Minimum”
09 Sekunden Kapitän: “Landing” (Landung)
10 Sekunden Copilot: “Roger.”
12 Sekunden Instrumententon: “Five hundred”
14 Sekunden Kapitän: “Stabilisiert”
15 Sekunden Copilot: “Check.”
17 Sekunden Kapitän: “Ach, warum sieht diese neue Landebahn so aus, als wäre sie noch im Bau?”
20 Sekunden Copilot: “Ja.”
21 Sekunden Kapitän: “Sieht so aus.”
23 Sekunden Copilot: “Ja, das ist sie auch, Kapitän.”
24 Sekunden Kapitän: “Sie ist es auch, oder?”
25 Sekunden Copilot: “Ja.”
26 Sekunden DFDR: “VNAV OFF” (ca. 0,8 Seemeilen entfernt)
28 Sekunden Kapitän: “Oh, oh, ah.”
32 Sekunden Kapitän: “Irgendetwas stimmt nicht, das ist nicht richtig.”
36 Sekunden Copilot: “F/D aus und dann an.”
37 Sekunden Kapitän: “Flight Director, aus und dann an.”
41 Sekunden Kapitän: “Oh je.”
46 Sekunden Instrumententon: “50, 40, 30, 20, 10”
52 Sekunden Kapitän: “Oh je.”
53 Sekunden DFDR: “0 Fuß.”

Nachträgliche Aussage des Kapitäns: Beim nicht-präzisen Anflug nach VOR No. 1 wurde der LNAV/VNAV-Modus verwendet.
Während des Sinkflugs fiel mäßiger Regen, in 2000 Fuß Höhe betrug die Windgeschwindigkeit ca. 30 Knoten, die Silhouette des Flughafens war kaum zu erkennen.
Der Seitenwind war stark, und durch das Wippen der Scheibenwischer war das Sichtfeld eingeschränkt.
Am Navigation Display (ND) war der Anflugkurs korrekt (“on course”), und auf dem HUD war die Landebahn auf dem FDGC (Flight Director Guidance Cue) zu sehen.
Während des Anflugs haben Kapitän und Copilot gegenseitig die Position der Landebahn bestätigt, aber am Ende war man der Ansicht, dass man dem ND und dem HUD vertrauen sollte.
Nach dem Ausflug aus den Wolken während des Sinkflugs wurde die Landebahn nicht erkannt, weil:

1. Bei einem normalen VOR-Anflug zeigt der FDGC auf dem HUD auf die Landebahn, hier jedoch nicht.
2. Wegen des Regens war die Sicht schlecht, und durch den starken Seitenwind war der Vorhaltewinkel groß, was die Identifizierung der Landebahn erschwerte. (Die Landebahn lag seitlich in der Ferne.)

Der Kurs des VOR No. 1-Anflugverfahrens und die Ausrichtung der Landebahn betrugen beide 105 Grad, und es war vorher nicht bekannt, dass sich in der Verlängerung des VOR UWE eine Rollbahn und nicht die Landebahn befand.
(Autor: Das ist entscheidend! Zudem lässt sich dem Gespräch zwischen den Piloten entnehmen, dass die Crew sich nicht sicher war, wo die Landebahn lag. Wenn sie die Flugsicherung gebeten hätte, die Landebahnbeleuchtung einzuschalten, wäre es zu diesem Ergebnis nicht gekommen.)

Nachträgliche Aussage des Copiloten: Während des Sinkflugs herrschte keine Turbulenz, in großer Höhe war das Wetter gut, von niedriger Höhe bis zur Landung fiel mäßiger Regen.
Der Flughafen wurde in einer Höhe von 2000 Fuß in einer Entfernung von ca. 4–5 Seemeilen gesichtet.
Wegen des Regens war die Landebahn schwer zu erkennen, aber zwei Bahnen waren vage zu sehen.
Da der PAPI links neben der Landebahn lag, wurde dem Kapitän gemeldet, dass die Landebahn am PAPI liegen müsse.
Dennoch war die Position der Landebahn unklar, und man flog weiter.
Ich hatte das Gefühl, dass der PAPI zu weit weg war, was nicht normal war.
Ich habe auf der Flugkarte nachgesehen und festgestellt, dass der Anflugkurs und die Richtung der Landebahn beide 105 Grad betrugen, und folglich angenommen, dass in dieser Richtung alles in Ordnung sei und es sich um die Landebahn handle.

Nachträgliche Aussage der Flugsicherung des Towers am Flughafen Akita: Als das Flugzeug mit bloßem Auge in einer Entfernung von ca. 2 Seemeilen gesichtet wurde, war aufgrund des Blickwinkels noch kein fehlerhafter Kurs zu erkennen.
Er als das Flugzeug den Landebahnanflug erreichte, fiel die Unregelmäßigkeit auf, aber es gab keine Zeit mehr für Maßnahmen, und das Flugzeug landete.
Seitens der Flugsicherung (ATC) lag kein Problem vor.

Nachträgliche Aussage eines anderen Fluglotsen des Towers am Flughafen Akita: Die meteorologischen Bedingungen waren VMC, die Wolkenuntergrenze bei 4000 Fuß, die Sichtweite 10 km, aber auf der Seite der Landebahn 10 schien die Sicht schlechter zu sein.
Da VMC herrschte, wurde die Anflugbefeuerung (ALB – Approach Light Beacon) nicht eingeschaltet. Später wurde jedoch beschlossen, sie einzuschalten, da sie der Crew helfen könnte. (Autor: Leider hat die Crew diese Lichter nicht bemerkt.)
Das Flugzeug wurde in einer Entfernung von ca. 2 Seemeilen gesichtet; bei 1 Seemeile schien die Höhe etwas niedrig, aber es gab keine großen Auffälligkeiten.
Das Problem wurde erst nach der Landung bemerkt.
Beim VOR No. 1-Anflug liegt der Punkt UWE 0,8 Seemeilen westlich der Verlängerung der Landebahn 10. (Da er nicht auf einer Linie liegt, manche Piloten früher kurven, andere später; die Handhabung ist bei jedem Piloten etwas anders.)

Der Bericht nennt als Hauptursache des Vorfalls: Kapitän und Copilot haben die Position von Landebahn und Rollbahn missverstanden, die Bestätigung bei den zuständigen Stellen unterlassen und vorher nicht die Information erlangt, dass der Anflugkurs parallel zur Landebahn verläuft.
Zudem bestand beim Kapitän ein Missverständnis darüber, dass der FDGC des HUD auf die Landebahn ausgerichtet ist.

Autor: – Ein Problem beim Crew Resource Management (CRM).
– Korean Air war das Anflugverfahren des Flughafens Akita nicht vollständig bekannt.
– Hätte die Flugsicherung die Crew informiert, nachdem sie die ALB eingeschaltet hatte, hätte die Crew die Position der Landebahn erneut bestätigen können.
– Der Kapitän vertraute zu sehr auf die Anzeige des HUD.
– Dass der VOR-Anflugkurs am Flughafen Akita parallel zur Landebahn verläuft, ist für nationale Fluggesellschaften vielleicht Common Sense, für ausländische Gesellschaften ist es jedoch ohne vorherige Information fatal.
– Wenn solche kleinen Fehler zusammenkommen, können sie zu großen Sicherheitsrisiken führen. Bei der Fliegerei ist wirklich kein Platz für Unaufmerksamkeit.

Ende